第一节、兼顾各种因素选择降压药物
一、兼顾心血管危险因素
（一）高血压伴吸烟
“宜选药物”α-阻滞剂，可乐定、ACEI或者CCB。
“不宜药物”β受体阻滞剂。
“方案点评”可乐定对于戒烟有效，大剂量用于戒除药物成瘾性；β-阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔等在肝脏代谢，吸烟者降压效果差。
（二）高血压伴血脂异常
“宜选药物”α-阻滞剂、ACEI或者ARB、CCB、吲哒帕胺、小剂量双氢克尿噻、
“不宜药物”大量利尿剂和β受体阻滞剂。
“方案点评”α受体阻滞剂能降低TC，增加HDL；ACEI、ARB、CCB对血脂起中性作用；小剂量双氢克尿噻对血脂无明显副作用，并且肯定能减少这类病人的猝死率、总病死率及MI再发率。吲哒帕胺虽属噻嗪类，但对血脂无不良影响；大剂量利尿剂如双氢克尿噻、呋噻米和传统β受体阻滞剂，如阿替洛尔、倍他乐克使总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯一过性升高，但这些副作用可以通过调节饮食可减少或消除；降压药物与他汀类调脂药合用能明显降压及减少心血管发生率及死亡率。
（三）高血压伴糖尿病
“宜选药物”ACEI、ARB，CCB，吲哒帕胺
“不宜药物”大量利尿剂和β受体阻滞剂。
“方案点评”ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用，能延缓肾脏发生大量白蛋白尿及其它并发症的进展。无论血压值是多少，1型和2型糖尿病病人只要出现微量白蛋白尿就应及早使用使用ACEI或者ARB，二者为治疗糖尿病高血压的首选药物。推荐1型糖尿病患者使用ACEI，2型糖尿病患者使用ARB。当需要联合用药时，也应当以其中一种为基础。如果病人不能耐受，二者可以互换。肾功能不全的使用ARB或ACEI的患者，应当定期检查血钾和肾功能。由于CCB既能降压又能降低糖尿病肾病的发生率，可以作为高血压合并糖尿病的二线用药。利尿剂和β阻滞剂宜小剂量使用，比如氢氯噻嗪每日剂量不超过12.5-25mg，以避免对血脂和血糖的不利影响；对糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；对于反复低血糖发作的1型糖尿病人，慎用β阻滞剂，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用α阻滞剂。
（四）高血压伴肥胖
“宜选药物”？受体阻滞剂、ACEI，减肥药物奥利司他。
“不宜药物”中枢性减肥药西布曲明。
“方案点评”目前主张对肥胖性高血压的治疗应在一种减肥药的基础上，同时联合其它降压药，以达到既有效减轻体重和改善代谢异常，又有效降压的目的。最佳的药物选择是ACEI，有利于改善胰岛素抵抗，减少由肥胖导致的高胰岛素血症。大型临床试验显示？受体阻滞剂可使体重平均下降1-2kg。经过改变不良的生活方式对减肥的效果欠佳时，可考虑选用非中枢神经作用的减肥药物奥利司他，它可抑制胃肠道内30％甘油三酯的吸收，明显减轻体重和减少腹围，并能使肥胖伴发的高血压、高血糖和高血脂得到改善。中枢性减肥药西布曲明有轻度升高血压(1-3mmmHg)和心率增快(4-5次/min)的作用，因此在有高血压、冠心病、心衰及心律失常的患者禁用。
（五）高血压伴代谢综合征
“宜选药物”ACEI或ARB，小剂量噻嗪类利尿剂或吲哒帕胺、α1受体阻滞剂及非双氢吡啶类CCB或长效双氢吡啶类CCB、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂。
“不宜药物”β受体阻滞剂、大量利尿剂。
“方案点评”首选ACEI或ARB；以ACEI或ARB为基础同时合用小剂量噻嗪类利尿剂或吲哒帕胺以及选用α1受体阻滞剂及非双氢吡啶类CCB或长效双氢吡啶类CCB都是较合适的。目前常用的胰岛素增敏剂为噻唑烷二酮类，它可提高机体胰岛素的敏感性和改善β细胞分泌功能，纠正代偿性高胰岛素血症，防止血压升高。采用降压药与胰岛素增敏剂联合治疗，有可能成为防治胰岛素抵抗人群高血压的有效措施。常用噻唑烷二酮类药物：罗格列酮（文迪雅）4mg，每日1-2次。吡格列酮（艾汀）15-30mg，每日1次，每日最大剂量45mg。人们越来越感到β受体阻滞剂和大量利尿剂对糖耐量及胰岛素抵抗的不良作用，所以应该慎用。
二、兼顾靶器官损害
（一）高血压伴左心室肥厚
“宜选药物”ACEI或ARB、CCB、利尿剂。
“不宜药物”肼苯哒嗪和长压定。
“方案点评”预防左室肥厚是避免出现高血压心脏病发生心功能不全的根本措施。对左心室肥厚逆转作用最佳是ACEI或ARB，其次是利尿剂，最后是β受体阻滞剂。ACEI或ARB与利尿剂合用的作用更明显。肼苯哒嗪和长压定无此作用。
（二）高血压伴动脉粥样硬化
“宜选药物”CCB、ACEI或ARB。
“方案点评”动脉粥样硬化是心脑血管病的共同的病理基础，高血压是启动因素 ，也会加速病变的进展和增加心血管事件。不同降压药除通过降压效应起到抗动脉硬化作用外，可通过多种途径发挥不同程度的抗动脉硬化作用，相同的降压效果，对动脉硬化的进程和心血管危险的作用不同。因此，在力争达标的前提下，兼顾药物的抗动脉硬化作用，对减少心脑血管事件，改善患者的预后有重要意义。大型临床研究验证， CCB通过保护血管、改善内皮功能、减少平滑肌细胞增殖和抗氧化等途径，起到抗动脉粥样硬化的作用，可使各种心脑血管事件及死亡的相对危险明显下降。动脉粥样硬化的始动机制是氧化应激，它刺激血管等组织生成血管紧张素Ⅱ，而血管紧张素是活性氧的强力刺激剂，通过影响血管内皮细胞、单核/巨噬细胞和平滑肌细胞、促进血管新生、影响脂质代谢等多方面参与动脉粥样硬化病理过程。现有的实验研究与临床观察表明阻断RAS系统应成为抗击动脉粥样硬化的靶点。建议将ACEI用于所有冠心病，特别是高血压合并冠心病患者。ACEI不能耐受者应换用ARB。
（三）高血压微量白蛋白尿（24小时蛋白尿＜1g）
“宜选药物”ACEI如雷米普利、ARB如伊贝沙坦，氯沙坦。
“方案点评”使用ACEI和/或ARB对蛋白尿的减少以及延缓肾脏病变的进展有利。由于有肾损害的患者伴随的心血管危险性的增加，特别是糖尿病患者，所以通常需要整体干预，包括降压药、他汀类药物、抗血小板治疗等。
（四）高血压伴轻度肾功能不全
“宜选药物”ACEI和CCB
“方案点评”ACEI或ARB是高血压合并糖尿病肾病或肾损害的首选用药，但是当患者肾功能不全较重(血肌酐>；3 mg/dl)时，ACEI或ARB会因为阻断醛固酮而引起高血钾，因此要慎用。
三、兼顾并存相关疾病
（一）高血压合伴稳定性心绞痛
“宜选药物”β受体阻滞剂、ACEI、长效钙拮抗剂
“不宜药物”硝苯地平
“方案点评”降压对冠心病患者有益，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经紧张，所以适合应用β受体阻滞剂；EUROPA和 HOPE试验表明使用ACEI治疗可明显降低冠心病患者心血管事件和死亡。长效钙拮抗剂治疗稳定型冠心病的作用除了与降压有关外还可能与改善心肌缺血有关。INVEST试验提示维拉帕米治疗冠心病与β-阻滞剂作用相似。ALLHAT、INSIGHT、CAMELOT、ACTION等研究表明长效双氢吡啶类钙拮抗剂能降低心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中等事件的发生，推荐长效双氢吡啶类钙拮抗剂做为治疗高血压伴稳定性心绞痛的一线用药。同时使用抗血小板药物、调脂药。短效的硝苯地平可能会增加心血管病危险，不提倡在冠心病患者中使用。
（二）高血压伴急性冠脉综合症
“宜选药物”β受体阻滞剂、ACEI、硝酸盐类。
“不宜药物”硝苯地平
“方案点评”β-阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1/4.CCS-2试验表明美托洛尔早期治疗急性心肌梗死病人，明显减少了再梗死及室颤，但增加了休克。ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型临床试验均表明ACEI早期治疗急性心肌梗死患者是有益的。高血压伴急性冠脉综合症患者降压同时加抗凝药物、抗血小板药物、调脂药物。
（三）高血压伴陈旧性心肌梗死
“宜选药物”ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂
“方案点评”ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂在急性心肌梗死后和心力衰竭患者中能明确预防心血管事件，延长寿命。
（四）高血压伴无症状心功能不全
“宜选药物”ACEI、β-阻滞剂。
“方案点评”长期的高血压，特别是收缩期高血压和合并冠心病的患者，易发生心力衰竭。高血压合并心力衰竭可以为舒张功能不全，由于心室肥厚和/或合并的冠心病，使左室舒张功能减退。此时收缩功能尚可，左室射血分数可以正常，但超声心动图和其他有关检查可有符合舒张功能减退的表现。一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上还应考虑加用β阻滞剂。β阻滞剂可选择美托洛尔，比索洛尔或卡维地洛。除非有其他适应症（如心房颤动伴快速心室率），否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。高血压合并心力衰竭除控制体重，限制盐量，积极降低血压外，ACEI有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。几项大规模的临床试验证实，ACE-I用于心衰或左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险减少约1/5.两类药物都可以从小剂量开始，逐渐加量，最好能达到相应的靶剂量并坚持服用。
（五）高血压伴有症状心功能不全／终末期心脏病
“宜选药物”ACEI、ARB、袢利尿剂、醛固酮拮抗剂。
“不宜药物”肼苯达嗪、硝苯地平、β受体阻滞剂
“方案点评”当发生收缩功能不全时，病人可逐渐出现左心衰竭的症状，以后甚至出现全心衰竭。此时检查可见左室射血分数减低，并有左心室的扩大，后期可有全心扩大。ACEI是充血性心衰最好的选择，ACEI副反应过大，在不能耐受ACEI的患者中可换用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。最近的临床试验证明在心力衰竭患者中单独应用ARB或与ACEI 合用有益，可以减少死亡率和因心衰住院率。除降血压治疗外，利尿剂可有效地改善临床症状，当心力衰竭出现浮肿时，还可加用小剂量利尿剂，如氢氯噻嗪。在重度心功能不全服用ACEI的患者中加用醛固酮拮抗剂可进一步改善预后。钙拮抗剂对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用双氢吡啶类钙通道阻断剂，可选用长效制剂。避免单独应用肼苯达嗪或者硝苯地平降压，防止降压过快引起反射性心动过速和心肌耗氧量增加。中重度心衰谨慎应用β受体阻滞剂，以免降低心博量，加重心衰。洋地黄类药物虽然也可改善症状，减少因心衰而住院，但并不改善预后。
（六）高血压合并陈旧性脑卒
“宜选药物”CCB、噻嗪利尿剂，ACE抑制剂
“不宜药物”β受体阻滞剂
“方案点评”控制高血压是脑卒中二级预防的关键。我国长期随访研究提示，脑血管病患者基础及治疗后血压水平与脑卒中再发有关，血压水平较高者脑卒中再发率高。近年来发表的大规模随机临床试验表明降压治疗对既往有脑血管病病史患者的临床益处。研究证实CCB在降低脑卒中有良效。在“PROGRESS”试验中证实ACEI与噻嗪类利尿剂、吲哒帕胺使脑卒中患者再次脑卒中明显减少，其中无论有无高血压均能明显减少心血管事件发病率及死亡率。中国PATS研究入表明利尿剂吲哒帕胺对有TIA史或未遗留严重残疾脑卒中后患者，明显降低脑卒中发生危险，而且也减少了总死亡危险。
（七）高血压合并慢性肾病
“宜选药物”治疗目的是延缓肾功能恶化，预防心血管疾病，血压应降至130/85 mm Hg，若蛋白尿＞1 g/d的目标血压应为125/75 mmHg并尽可能将尿蛋白降至正常。这些病人的血压控制往往需用一种以上，甚至三种药物方能使血压达标，首选ACEI/ARB，常与钙拮抗剂、小剂量利尿剂、β受体阻滞剂联合应用，逐渐增加用药种类和剂量，避免使血压过急地下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。在同等降低血压的前提下各种不同降压药物对延缓肾脏病变的进展影响可能完全一致；但有一些研究提示使用ACEI和/或ARB对蛋白尿的减少以及延缓肾脏病变的进展有利。由于有肾损害的患者伴随的心血管危险性的增加，特别是糖尿病患者，所以通常需要整体干预，包括降压药、他汀类药物、抗血小板治疗等。
“方案点评”
⑴ACEI和ARB：ACEI对糖尿病肾病和非糖尿病肾病患者有益，可减少蛋白尿及延缓肾脏病变的进展。在肾功能不全患者首先用ACEI，特别是双通道排泄的，但应从小剂量开始，密切观察肾功能变化。ARB具有阻断AngⅡ对一氧化氮（NO）、转化生长因子（TGF）的合成及促进内皮素（ET）释放的作用，减轻肾脏损伤。ACEI和ARB已被证实缓解糖尿病、非糖尿病肾病的进展。应用ACEI和ARB后，肌酐可能轻度升高，使用ACEI或ARB使血肌酐水平较基线值升高35%是可以接受的，除非有高血钾，否则不是停药指征。若内生肌酐清除率＜30 ml/min， 一般不用ACEI。最近有研究提示ACEI和ARB双重阻断肾素—血管紧张素系统能有效地降低进行性肾脏疾病患者的血压和蛋白尿。
⑵CCB：双氢吡啶类钙拮抗剂（CCB），ACEI+CCB联合应用，对慢性肾衰效果佳，单纯用CCB是否能保护肾功能，尚有争议。
⑶利尿剂：轻度肾功能不全选噻嗪类利尿剂，常用的联合用药方案如：ACEI+利尿剂，ARB+利尿剂，β受体阻断剂+利尿剂。当血肌酐>；150μmol/L （2mg/dl）时，推荐用袢利尿剂。
⑷肾衰阶段用药：血肌酐>；225.2μmol/L（3mg/dl），ACEI对肾脏作用明显降低，并有增加高血钾危险，因此应慎用ACEI双通道排泄的苯那普利、蒙诺或不用，可选用钙拮抗剂。应用保钾利尿剂，氨苯喋啶、安体舒通，易引起高血钾、应慎用。终末肾病需要透析和肾移植来控制血压，不用ACE抑制剂，在合用其它药物的基础上，需要增加襻利尿剂的剂量。避免应用保钾利尿剂和补充钾。许多降压药物通过肾脏排泄，因此需要根据肾功能调整剂量
（八）高血压合并外周血管疾病
“宜选药物”除了β阻滞剂以外任何种类降压药。
“不宜药物”β受体阻滞剂
“方案点评”外周动脉疾病和缺血性心脏病的危险是等价的，应该积极控制其它危险因素。血压过低或者应用非选择性β-阻滞剂可能加重跛行，同时应该使用抗血小板药物、他汀类调脂药。
四、兼顾其他伴随疾病
（一）高血压伴心动过缓(＜60次/分)
“宜选药物”利尿剂、ACEI、α-受体阻滞剂
“不宜药物”β-阻滞剂，非双氢吡啶类CCB、可乐定、甲基多巴
“方案点评”伴有窦性心动过缓，病窦综合征，Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞时，可选用利尿剂、ACEI、α-受体阻滞剂；避免应用抑制窦房结功能的药物例如β-阻滞剂，非双氢吡啶类CCB(硫氮卓酮和维拉帕米)以及可能会加重房室传导阻滞的可乐定，甲基多巴。Ⅰ度房室传导阻滞可用上述药物，但应该严密观察对心脏房室传导的影响。
（二）高血压伴心动过速(＞100次/分)
“宜选药物”β-阻滞剂，非双氢吡啶类CCB，如硫氮卓酮，维拉帕米
“不宜药物”肼苯哒嗪、双氢吡啶类CCB
“方案点评”伴有窦性心动过速/房颤／房扑/阵发性室上性心动过速（非预激综合征）时可选用β-阻滞剂，非双氢吡啶类CCB，如硫氮卓酮，维拉帕米。避免单独应用可能会加速心脏房室传导的肼苯哒嗪或者双氢吡啶类CCB如尼非地平等。
（三）高血压伴严重性主动脉狭窄
“宜选药物”ACEI、血管扩张剂、α-受体阻滞剂、β-阻滞剂和CCB。
“不宜药物”硝酸盐。
（四）高血压伴二尖瓣狭窄
“宜选药物”β-阻滞剂和CCB
（五）高血压伴慢性主动脉瓣／二尖瓣返流
“宜选药物”ACEI，血管扩张剂或者硝酸盐，肺充血者应用利尿剂
（六）高血压伴二尖瓣脱垂
“宜选药物”ACEI或者α-受体阻滞剂，有心律失常和心理症状的可用β-阻滞剂。
（七）高血压伴肥厚性梗阻性心肌病
“宜选药物”β-阻滞剂或者维拉帕米，
“不宜药物”避免应用硝酸酯和血管扩张剂，以免加重左室流出道梗阻。
（八）高血压伴肺病
“宜选药物”CCB
“不宜药物”β-阻滞剂、ACEI
“方案点评”肺病指支气管痉挛、哮喘性慢性阻塞性肺气肿等。β-阻滞剂可能诱发支气管痉挛，ACEI导致的咳嗽可能掩盖支气管痉挛。
（九）高血压伴肝脏疾病
“宜选药物”CCB、ABEI、α1受体阻滞剂
“不宜药物”甲基多巴、柳安苄心定、拉贝洛尔
“方案点评”许多降压药在肝代谢，需调整剂量。禁用完全经肝代谢的甲基多巴、柳安苄心定和β受体阻滞剂如拉贝洛尔。
（十）高血压伴消化溃疡
“宜选药物”可用大部分降压药物
“不宜药物”利血平、降压灵
“方案点评”利血平和降压灵二者能促进胃酸分泌，加重溃疡。
（十一）高血压伴偏头疼
“宜选药物”非心脏选择性β阻滞剂，非双氢吡啶钙通道阻滞剂
（十二）高血压伴抑郁症
“宜选药物”CCB、ACEI
“不宜药物”β-阻滞剂、利血平、降压灵或甲基多巴。
（十三）高血压伴特发性震颤
“宜选药物”非心脏选择性β阻滞剂，比如心得安。
（十四）高血压伴精神过度兴奋
“宜选药物”？-受体阻滞剂
“方案点评”？-受体阻滞剂适用于交感激活性高血压，这种血压增高常发生在应激状态下，紧张状态下，常伴有心率的增快。常选用的药物为：倍他乐克、比索洛尔。
（十五）高血压伴高钾血症（血清钾大于5.5mmol/L）。
“宜选药物”排钾利尿剂，
“不宜药物”醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂
（十六）高血压伴低钠血症（血清钠小于135mmol/L）
“宜选药物”ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂。
“不宜药物”利尿剂。
（十七）高血压伴痛风／高尿酸血症
“宜选药物”ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂。
“不宜药物”利尿剂。
（十八）高血压伴骨质疏松
“宜选药物”噻嗪类利尿剂
“方案点评”噻嗪类利尿剂可延缓骨质疏松的矿物脱失。
（十九）高血压伴良性前列腺增生
“宜选药物”α受体阻滞剂
（二十）高血压伴阳痿
“宜选药物”ACEI、ARB、CCB
“不宜药物”能引起阳痿的常用降压药物主要有以下五类，应该避免选择。
①可乐定类及其复方制剂（如可乐定、胍那新、珍菊降压片等）。
②利血平类及其复方制剂（如利血平、安达血平、降压静、复降片、降压灵等）。
③交感递质耗竭剂（如胍乙啶、潘托胺、美加明、阿方那特、甲基多巴等）。
④β受体阻滞剂（如心得安、倍他乐克、柳胺苄心定等）。
⑤利尿剂（如速尿、噻嗪类利尿剂、保钾类利尿剂等）。
第二节、结合临床类型制订药疗方案
一、根据血压特点分型药疗
（一）单纯收缩期高血压（ISH）
“宜选药物”噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类CCB、ARB、硝酸酯类。
“不宜药物”β受体阻滞剂
“方案点评”
⑴降压目标：单纯收缩期高血压的降压目标：最好是将血压稳定降至130/85mmHg以下，至少也应在140/90mmHg以下；舒张压应该尽量保持在65～75mmHg。“SHEP”试验发现老年高血压病人比较安全的最低舒张压是65mmHg，若患者无冠心病时尚是安全的，舒张压过低时会出现冠状动脉供血不足症状。
⑵噻嗪类利尿剂或双氢吡啶类CCB：在SHEP、Syst-Eur与Syst-China三项临床试验中，采用噻嗪类利尿剂或双氢吡啶类钙拮抗剂为主的降压治疗，显著减少ISH患者心、脑血管病复合终点事件，绝对益处甚至超过ISH非患者，提供了ISH对患者实施降压治疗有效性和安全性的证据，显示了对这类患者进行降压治疗的临床意义。
⑶ARB：治疗ISH的根本途径是改变血管顺应性。氯沙坦具有抗氧化的作用，降低血管平滑肌增殖，可以减轻高血压患者心血管纤维化程度，改善阻力动脉僵硬度。LIFE-ISH亚组研究结果证明氯沙坦可减少ISH患者总死亡率、CVD死亡率、脑卒中危险性和新发糖尿病，成为继利尿剂和钙拮抗剂之后又一个有循证医学证据的治疗ISH的药物。
⑷硝酸酯类与ARB、CCB、利尿剂合用：硝酸酯类药物单服降压疗效随个体敏感性不同差异很大，对大多数高血压病人降压必须在大剂量时出现，但对老年性收缩期高血压（ISH）病人与ARB或CCB，利尿剂合用时有时明显降收缩压，使脉压变小，收效较其它组合更明显。
⑸注意事项：一是尽量服用每日1次即能平稳降压的长效降压药，如依那普利与硝苯地平缓释剂联合应用。二是避免降压过快而影响重要器官血液灌注，更不要为求过快降压而随意增加服药剂量或用药次数；β受体阻滞剂一般不用于ISH，由于减慢心率使心搏出量增加更易增加脉压。三要防范药源性低血压。
（二）单纯舒张期高血压
“宜选药物”β受体阻滞剂、ACEI、ARB，CCB、利尿剂。
“方案点评”β受体阻滞剂为首选，其次为ACEI、ARB，酌情使用CCB、利尿剂等。β受体阻滞剂由于减慢心率使心搏出量增加更易增加脉压。双氢吡啶类CCB与非双氢吡啶类CCB合用，缓释硝苯地平片与缓释异搏定或缓释地尔硫卓合用，尤其与缓释异搏定合用，除收缩压进一步下降外，能更明显地下降舒张压。
二、根据肾素水平分型药疗
（一）高肾素型高血压
“宜选药物”ACEI、ARB、β受体阻滞剂。
“方案点评”高肾素型高血压患者的血管收缩较低肾素患者更强，对血管的损坏损伤更明显，容易发生脑猝中、心脏肥大及肾损伤。治疗时应该选用抗RAS的ACEI、ARB及β受体阻滞剂。
（二）低肾素型高血压
“宜选药物”利尿剂、CCB、α受体阻滞剂
“不宜药物”ACEI、ARB。
“方案点评”低肾素型患者主要是由于醛固酮增加，钠潴流及细胞外液容量过多所致，血管收缩程度较高肾素者轻，对血管的损伤程度也较轻，病程长，心脑肾合并症少。治疗时宜选用利尿剂、CCB及α受体阻滞剂；不宜选抗RAS的ACEI和ARB。
（三）正常肾素型高血压
“宜选药物”利尿剂、ACEI、ARB。
“方案点评”适宜利尿剂与抗RAS的ACEI、ARB联合应用
三、根据动态血压特点分型药疗
（一）峰谷明显——“削峰避谷”法
大多数轻、中度高血压患者24小时内血压波动呈明显的“双峰双谷”波动。1987～1992年国外研究报道，许多心脑血管事件发生于睡眠之后的清醒早期，因为这段时间可以出现血压高峰、血小板聚集、交感神经活性应激性改变。所以，平稳控制血压，遏制凌晨高血压，对于预防脑血管事件来说非常重要。二传统降压药的服用法一般为一日三次，或临睡前服用，这种服法是欠合理的，不仅不能理想地控制血压，甚至增加了诱发脑梗死的危险性。
“方案介绍”按照时间治疗学要求，应该采取“削峰避谷”服药方法：在血压高峰出现前半小时至1小时给药，在血压低谷前和低谷期间避免服药，或者应用长效降压药（谷峰比值>；50%），每天早晨服用一次。
（二）勺型高血压——“白天降压”法
“方案介绍”“昼高夜低”的勺型高血压，应该采取“白天降压”法：
⑴晨醒即服，消除晨峰：短效降压药：第一次服药时间应在凌晨醒后服用，不等到早餐后或更晚。长效控、缓释制剂：每日只服用一次，应清晨醒后即服用。
⑵中午加服，消除午峰：白天血压升高者，如果是短效降压药物，应在中午12点、下午17—18点各加服一次药；如果是中效药物，在下午17—18点服第二次。
⑶睡前不服，避免低谷：为了避免药物降压作用与人体入睡后血压自然下降的时间重叠 ，一般情况下 ，高血压病人不宜在临睡前服降压药 ，以睡前 3～ 4小时服药为宜。
（三）反勺型高血压——“夜里降压”法
如果白天血压正常或轻微上升 ，没有什么不适的感觉 ，早晨起床时却感到头晕、头沉、软弱无力 ，这往往是夜间血压升高所致。
“方案介绍”针对这种“昼低夜高”的反勺型高血压应该采取“夜里降压”法，可在睡前加服一片药物，最好选用长效降压药物，白天不服药物。
（四）非勺型高血压——“持续降压”法
“方案介绍”“昼夜均高”的非勺型高血压应该采取“持续降压”法：每天早晨服用一次长效降压药。持续24小时降压效果的长效降压药，可避免服用短效药物的患者因漏服或在夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管性猝死的危险性增高，并能保护靶器官，患者易于接受，可提高患者治疗的依从性。新的WHO-ISH高血压治疗指南在药物剂型上提倡1天1次的长效制剂。如果所用降压药达不到持续24小时的降压效果，可以在晚上再加服一次。
四、根据年龄特点的分型药疗
（一）儿童高血压
“治疗原则”
⑴达标治疗：降压目标将血压降低至相应年龄、性别和身高儿童血压值的95百分位数以下，对于合并糖尿病的儿童应该在90百分位以下，以保护肾功能。
⑵基础治疗：所有药物治疗均应在非药物治疗的基础上进行。
⑶原发病治疗：继发性高血压在儿童高血压中占有很大的比例，如主动脉缩窄、肾动脉血栓等，相当一部分继发性高血压需要采用手术等治疗措施。
⑷个体化治疗：有高血压相关症状，有靶器官损害或非药物治疗3-6个月效果不佳的儿童高血压应给予药物治疗。儿童在生长发育过程中由于肝、肾生理功能及生物转化途径不断变化，使得药物在儿童使用的药代动力学和药效学以及副作用等都还不清楚。因此，治疗方案应该遵循获得最大疗效和顺应性，产生最小副作用的原则，根据患儿高血压的病生理特点选择初始用药，从小剂量开始，逐渐增加剂量或合并用药的个体化药疗方案。儿童期高血压患者不一定终生血压高，如患儿血压控制良好，尤其肥胖患儿减重后血压下降，可逐渐减药，一部分患儿可最终停药，但减药和停药后均应定期监测血压。
“宜选药物”利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI、直接血管扩张剂
“方案点评”大多数抗高血压药物在儿童中应用的剂量和安全性都来自于以往小部分患者使用的经验，尚无大规模的循证医学证据。对于青少年原发性高血压，利尿剂和β受体阻滞剂被推荐为初始用药，也可选用ACE抑制剂、CCB和β受体阻滞剂。
⑴利尿剂：儿童高血压常用双氢克尿噻，每日1～2mg/kg或30-60mg/m2，分1-2次。
⑵β受体阻滞剂：β受体阻滞剂用于治疗儿童心脏疾病、偏头痛预防和高血压。普萘洛尔可用于儿童原发或继发性高血压，对主动脉缩窄继发的高血压有效，剂量范围是每日1-6mg/kg，偶有需要更高的剂量。美托洛尔是心脏选择性的β受体阻滞剂，是青少年中有效的降压制剂。艾司洛尔是静脉使用的短效β受体阻滞剂，应用于主动脉缩窄手术后高血压和非高血压患儿进行心导管操作时。静脉注射拉贝洛尔应用于儿童重症高血压的治疗，平均负荷剂量和维持剂量分别是0.34 mg/kg和每小时0.78 mg/kg。
⑶ACEI：依那普利在儿童应用的剂量是0.02-0.58mg/kg，卡托普利在儿童应用的起始剂量是0.2-0.5mg/kg，剂量可调整到每日 1～5 mg/kg ，分2到3次服用，婴儿的起始剂量是0.01～-0.1mg/kg。
⑷CCB：双氢吡啶类CCBs广泛的用于儿童高血压的治疗。口服或舌下含服硝苯地平0.2～0.5 mg/kg多为在急性、重症高血压中应用；尼卡地平静脉注射 (每分钟1～4 pg/kg)用于儿童重症高血压；非洛地平和氨氯地平0.1～0.3mg/kg，每日1-2次，最大剂量为每日0.6mg/kg，均可用于儿童长期降压治疗。
⑸直接血管扩张剂：长压定对儿童顽固性高血压有效，起始剂量0.1～0.2 mg/kg，分两次服用，每2～3天加量，一般维持量每日0.5～1.5 mg/kg。肼苯哒嗪等只用于顽固性高血压的短期治疗。
（二）老年高血压
老年高血压的发病率高，控制率低，致残致死率高，临床表现多样，有其自身的特点，因此治疗也有相应的特殊性。
老年患者血压升高的主要特点是单纯收缩期高血压多见，血压变异大，靶器官并发症多等。老年人血压波动大，尤其以收缩压的变化显著，主要是因为老年人压力感受器敏感性降低，压力调节功能减退所致。临床表现为：夜间高血压，清晨高血压，餐后低血压，直立位低血压等。
“治疗原则”
⑴重视降压质量，尽量血压达标：选择性降低收缩压，不降低甚至提高过低舒张压，缩小脉压差。循证医学证实，对＜80岁的老年人控制收缩期高血压比舒张期高血压对降低心脑血管事件的发生更有益。指南建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg，舒张压不要低于70mmHg。
目前对老年收缩期高血压患者舒张压过低的处理没有确定的意见，参考意见如下：
①(1)舒张压50ml/min 时，选用噻嗪类利尿剂及安体舒通，有糖尿病时可考虑服吲哒帕胺，该药还有降白蛋白尿作用，双氢吡啶类CCB与利尿剂等合用可增强降压效应。当GFR＜50ml/min或有大量蛋白尿时则首选襻利尿剂或者长效利尿剂如吲哒帕胺。
⑸强力降压：采用α、β受体全面阻滞药（达利全）或者（可乐定贴片）有可能有效。
附-可乐定控释贴片介绍
“药理特点”可乐定是中枢α受体激动剂。它直接激动下丘脑及延脑的中枢突触后膜α2受体，使抑制性神经激动，减少中枢交感神经冲动传出，从而抑制外周交感神经活动。可乐定还激动外周交感神经突触后膜α2受体，增强其负反馈作用，减少末梢神经释放去甲肾上腺素，减少外周血管阻力，减慢心率，降低血压。不影响肾血流量。不宜发生直立性低血压。
“适应症”高血压
“用法用量”贴皮肤，首剂2.5mg／次，1次／周，4周后每周增加2.5mg，最大剂量7.5mg/周。
“制剂”控释贴片：2.5mg/片
（二）高龄老年高血压
对大于80岁的高龄老年高血压进行降压治疗一直存在争议。比如一位88岁老年，血压170／80mmHg，无头晕头痛症状，是否应该进行降压治疗呢？有人主张应该严格控制血压，把收缩压应该降到140mmHg以下；有人主张轻度降压，把收缩压降到150mmHg 左右即可，而有的人不主张降压。如果降压，舒张压会下降到70mmHg以下，出现心绞痛、脑缺血等症状，那该怎么办？
高龄老年高血压发病率极高，其血压具有收缩压高、脉压差大、昼夜节律消失、血压波动大等特点，同时靶器官损害严重，常合并心脑肾等并发症，治疗上降压不易达标，药物选择困难。高龄老年高血压治疗即是当前高血压临床研究中的薄弱地带，也是临床医学亟需解决的现实问题。近10年来， SHEP，Syst-Eur、Syst-China ，STOP-2等十几个已经完成的老年抗高血压治疗的临床试验结果证明，对80岁以下老年进行抗高血压治疗有益。因此，在近几年新的高血压治疗指南中均建议对80岁以下老年高血压进行降压治疗。 80岁以上高龄老年高血压是否给予治疗？针对什么进行治疗，降压目标是收缩压、舒张压还是脉压差？降压的目标值是多少？以及选用哪种降压药物有益？上述问题因缺乏足够的循证医学证据，在目前所有指南都是“空白区”，至今没有统一的建议和国内外专家共识。
Framingham研究中，对年龄>；65岁有心血管并发症的老年人进行了18年的随访研究．发现收缩压在140～150 mm Hg的患者组心血管风险最小，提示可能是老年人合适的血压水平。
日本2004年版的高血压治疗指南中指出，考虑到生理功能的变化和并发症发生率，老年人可分为低龄老年(年龄≥65岁)、中龄老年(年龄≥75岁)和高龄老年(年龄≥85岁)。对高龄老年患者，需要充分考虑降压治疗对心血管并发症和心脑肾血流灌注的影响，设定的初始降压治疗目标可略高，但最终目标血压应<；140／90 mm Hg。中国高血压防治指南(2009)中对老年高血压治疗目标为收缩压<；150 mm Hg，如能耐受还可以进一步降低。主要由于老年人血压降低的难度大，特别是考虑到老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐渐达标治疗的步骤。2007年ESC／EsH指南指出，舒张压不应低于60 mm Hg。
“宜选药物”现有的几个临床研究给我们启迪：年龄本身不是拒绝降压治疗的主要理由，针对高龄老年高血压病特点的合理选择和应用那些对心血管和肾脏有保护作用的降压药，有选择地在高龄老年高血压患者中进行适度降压治疗是有益的。可以选用ARB、吲达帕胺、卡维地洛。
“方案点评”
⑴ARB坎地沙坦西酯治疗高龄老年高血压：SCOPE(The Study Cognition and Prognosis in the Elderly)是第一项研究高龄老年高血压患者通过ARB(坎地沙坦西酯 )治疗对认知功能及心脑血管事件影响的国际多中心临床试验结果给我们如下的启迪 ：对于老龄高血压患者，ARB(坎地沙坦西酯 )是一种较好的降压药物 ，其具有安全、有效的特点，可以明显的降低脑卒中的发生及主要心血管事件；长期使用坎地沙坦西酯可以延缓老年痴呆的进展同时显著降低非致死性卒中的发生率。
⑵利尿剂吲达帕胺治疗高龄老年高血压：2007年揭晓的高龄老年高血压患者降压治疗试验（HYVET）治疗组采用吲达帕胺缓释片作为基础药物(1.5 mg/d)， 目标值为150/80 mmHg。研究结果表明与安慰剂组相比，治疗组血压平均降低15.0/6.1 mmHg，脑卒中发生率降低30%，总死亡率降低21%，致死性脑卒中减少39%，心力衰竭减少64%。而且，治疗组的严重不良事件发生率显著低于安慰剂组。 尽管存在一些局限性，HYVET试验仍是一项很优秀的临床试验，为支持对80岁以上老年高血压患者进行降压治疗提供了循证证据。
⑶β受体阻滞剂卡维地洛治疗高龄老年高血压：卡维地洛作为新一代β受体阻滞剂，具有选择性阻滞β1受体及选择性阻滞α1受体双重扩血管作用，同时抑制交感神经过度兴奋和儿茶酚胺的分泌，尚有抗氧化及钙拮抗作用。其主要通过肝脏代谢，对高龄老年肾功能不全者较安全。对100例80岁以上高龄老人高血压卡维地洛联合其它降压药的降压效果和生存事件进行2年随访观察。表明卡维地洛联合联合其它降压药物，不仅提高对高龄老年高血压患者血压控制的效果，而且对心脑肾等靶器官的保护、并发疾病如慢性心功能不全、冠心病的治疗以及延长寿命具有重要的意义，尤其对高龄老人高血压病人的治疗具有重要的现实意义和推广价值。
（三）白大衣高血压
“宜选药物”ACEI、β受体阻滞剂。
“方案点评”白大衣高血压是介于原发高血压和正常血压之间的一种中间状态，造成靶器官损害的几率较正常血压要大，但危险性低于持续性高血压，对心血管系统是一种危险因素。由于白大衣高血压者可能存在心脏、血管和肾脏等靶器官的损害以及且血脂、血糖代谢异常，因此，对白大衣高血压患者应进行防治。改善病人生活方式，如戒烟酒、低盐饮食、增加活动以及减肥，减轻精神压力，注意休息等。选用药物时要针对白大衣高血压的发生机制，强调应用生理性降压药物。ACEI、β受体阻滞剂等。但是应该注意避免药物性低血压和降压药物的不良反应。
（四）高血压伴直立性低血压
“方案点评”直立性低血压指站立位收缩压降低10mmHg以上伴头晕或晕厥，常见于患有收缩期高血压、糖尿病和服用利尿剂、静脉扩张剂（如硝酸酯、α阻滞剂和伟哥类药物）和一些治疗精神病的药物的老年人。因老年人血管调节反射功能减退，易产生服药后血压的急剧下降而出现低血压反应。
应该监测这些人的直立位血压。应该警惕血容量不足和过快增加抗高血压药物的剂量，避免速效强力降压药物，如硝苯地平片等。必须做到小剂量联合用药，在改变体位时不可动作过快，动作幅度也不能过大。在用药最初2周内每日测定血压1～2次，以了解有无低血压倾向，加强防护措施，以免发生意外。
因病情危急，需要紧急救治；
因情况各异，急救方案不同。
应该如何实施高血压急症的紧急救治策略？
各种高血压急症应采取什么样的降压方案？
