(4)IgG静脉滴注。适用于活动狼疮肾并发感染，妊娠合并狼疮肾，或泼尼松与细胞毒药治疗有禁忌证或无效者。RG用法：每天0.4g/kg，3-5天为1个疗程，1个月后可重复。不良反应可有发热、皮疹、肾功能损害。
(5)血浆置换。适用于，型狼疮肾伴肾功能恶化，尤其适用于MP冲击与CTX静脉大量用药均不能控制活动病变者。每天或隔天血浆交换2000ml/次，7-14次为1个疗程或直到病情好转，同时联合应用泼尼松与CTX。
(6)正在研究中的治疗方法。包括全身淋巴结X线照射，体外免疫吸附，抗CD4单克隆抗体治疗及口服雷公藤等。
2.辅助治疗包括抗血小板聚集药物，抗凝治疗，去纤维蛋白药，溶栓药等（见肾病综合征节，肾血管血栓栓塞节）。
3.终末期肾衰竭治疗
(1)透析。透析维持生命，透析初期抗dsDNA滴度高，血Q降低，可用小量泼尼松。随着透析，活动性狼疮肾炎被控制，病情稳定则停用泼尼松。急性肾衰竭者短期透析，肾功能可恢复。
(2)肾移植。适用于狼疮肾及全身狼疮无活动病变，肾功能损害不可逆。但移植前至少透析6个月以上。
(杨庆宝何多多）
（第五节）糖尿病肾病
一、流行病学
糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的微血管病变，是糖尿病最严重的并发症之一。糖尿病肾病是1型糖尿病的主要死亡原因，在2型糖尿病其严重性仅次于心脑血管动脉粥样硬化性病变。糖尿病可由不同途径损害肾脏，这些损害可以累及肾脏所有的结构，可以有不同的病理改变和临床意义，包括与糖尿病代谢异常有关的肾小球硬化症、小动脉性肾硬化以及感染性的肾盂肾炎和肾乳头坏死。其中，只有肾小球硬化症与糖尿病直接相关，称之为糖尿病肾病，是糖尿病全身性微血管并发症之一；其余肾损害均非糖尿病所特有。
随着糖尿病患者寿命的延长，糖尿病患者的慢性并发症特别是血管并发症，已成为其死亡的主要原因，其中因糖尿病肾病导致尿毒症死亡者占糖尿病患者的27-31。据不完全统计，目前在我国透析患者的病因中糖尿病肾病占第二三位。1型糖尿病的肾病发生率约为40，2型糖尿病约为20。糖尿病肾病一般在发生糖尿病5-10年后出现。由于90的糖尿病患者为2型糖尿病，因此合并糖尿病肾病的绝对人数要远远多于1型糖尿病患者。糖尿病患者一旦出现持续性尿蛋白，则病情不可逆转，往往呈进行性发展直至终末期肾衰竭。到目前为止，尚无有效的方法能够防止其发生和恶化。
二、病因与发病机制
糖尿病肾病发病受多种因素影响，发病机制十分复杂。总的来说，其始于糖代谢障碍所致的血糖过高，在一定遗传背景以及相关获得性危险因子的参与下，通过启动许多细胞因子的网络，最终导致全身重要脏器的损害，其中肾脏损害即为糖尿病肾病。糖尿病肾病发病的主要影响因素如下。
1.血流动力学异常由于遗传因素的影响及糖代谢异常所产生的血管活性激素和细胞生长因子致肾小球内高压、高滤过及高灌注，并使肾小球肥大、形成蛋白尿，从而最终导致肾小球硬化。目前发现，凡肾小球滤过率（GFR)持续大于150mL/min的患者，最终几乎都出现微量白蛋白尿；此外，在GFR过高的病例中，病变进展的速度与严重程度也与GFR上升的程度相平行。
2.持续高血糖造成的代谢异常
(1)形成晚期糖基化终末产物（advancedglycosylationendproducts，AGEs)。导致肾小球基底膜增厚及通透选择性和电荷选择性丧失，促进细胞外基质增加和动脉硬化。
(2)由多元醇通路激活所致。血糖持续升高可对肾小球系膜细胞、近端肾小管上皮细胞及内髓质集合管细胞醛糖还原酶（aldosereductase，AR)基因中的葡萄糖反应元件和渗透压反应元件形成刺激，进而激活该酶。AR激活除影响肾脏血流动力学外，又使葡萄糖转变为山梨醇，而后在山梨醇脱氢酶作用下再转变为果糖。过多的山梨醇和果糖可造成细胞高渗、水肿，导致细胞破坏和组织损伤。
(3)蛋白激酶。（proteinkinaseC，PKC)信号传导通路激活，生成转化生长因子Pi(transforminggrowtlifactor——i，TGF(P)血管内皮生长因子和血管活性激素（内皮素、血管紧张素n)，造成细胞外基质形成及血管收缩，通透性增加，产生蛋白尿。
3.高血糖的直接影响内皮细胞、系膜细胞的结构、合成能力及功能受损。
4.遗传因素和环境因素糖尿病的发生在一定程度上受遗传因素的影响。糖尿病肾病也并非在所有糖尿病患者中出现。不论1型还是2型糖尿病，男性发生糖尿病肾病的比例更高；同一种族中，在部分糖尿病患者，某些家族更易患糖尿病肾病，均提示该病发病有遗传异质性。环境因素如胎儿母亲营养不良、肥胖和吸烟等也是致病的影响因素。
三、病理改变
1.肾脏肥大在糖尿病肾病早期即可见到，X线和超声波检查下可见肾脏体积增大20%-40%；在终末期肾脏大多为纤维增生和缩小，表面仍然光滑。
2.糖尿病性肾小球硬化症基本病变为肾小球基底膜（GBM)弥漫性增厚，系膜基质增生，少量系膜细胞增生。
(1)结节型糖尿病肾小球硬化。为典型的Kimmelstiel-Wilson损害，即K-W结节，对糖尿病肾病的诊断具有特异性。
(2)弥漫型糖尿病性肾小球硬化。约见于75%的糖尿病肾病患者。病理表现为肾小球毛细血管壁和系膜内PAS染色阳性的物质增多，受累的肾小球GBM普遍增厚，系膜基质大量增加。随着弥漫型肾损害的进展，大量增加的系膜基质连同增厚的GBM压迫毛细血管腔使其变窄，最后完全闭锁。此种改变非糖尿病肾病所独有。
(3)肾小球的渗出性损害。较少见，无特异性。一种肾损害表现为肾小球毛细血管襻周缘部分内皮细胞与基底膜之间的嗜复红物质沉积，称为纤维素冠；另一种为肾小囊基底膜与壁层上皮细胞间出现滴状沉积物，称为肾小囊滴。二者经染色均证实为纤维素，具有无定形、无结构的特点，一般只出现于糖尿病肾病进展时。
糖尿病肾病中肾小动脉和细动脉硬化的发生率极高，最终出现球性硬化和荒废。由于荒废的肾小球系膜基质明显增多，因此其体积并不缩小，甚至增大；相应的肾小管上皮细胞空泡变性，肾小管萎缩，肾间质小圆形细胞浸润和纤维化。
免疫病理检查发现RG沿肾小球毛细血管基底膜细线状沉积，这是因血管通透性增加所致的非特异性沉积。亦可见IgM沉积。电镜下主要表现为肾小球毛细血管基底膜均质性增厚和系膜基质增多，无电子致密物沉积，可见足细胞足突广泛融合。
四、I临床表现
典型糖尿病肾病的特点有3个：大量蛋白尿、GFR下降和高血压。这3个特点也是1型糖尿病患者发病和过早死亡的主要原因。在病程超过15年的1型糖尿病患者中，30%-40%的患者会发生肾病。对2型糖尿病患者的类似估计不易获得，因有许多因素可使这些患者产生蛋白尿，包括原发性高血压、常见的非糖尿病肾病以及种族间的差异。据估计，在2型糖尿病患者中，有25%的患者发生肾病。糖尿病患者的肾脏病变要经过“五步曲”，即5期。1型糖尿病肾病的临床过程较典型；2型糖尿病肾病因患者年龄多较大，高血压、高血脂等对肾脏的影响因素较复杂，因此其临床过程不典型。糖尿病肾病5期肾脏病变的表现如下。
1.I期以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征。新诊断的1型糖尿病患者就已有这种改变。GFR增高（用同位素标记等方法检测），GFR大于120ml/min，甚至可达到150ml/min。肾脏体积增大，B超发现肾脏体积增大25。肾血流量和肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其增高程度与血糖平行。血压不高。这些病变见于糖尿病的发病初期，在经严格控制血糖和接受胰岛素治疗几周至几个月后可以恢复，但不一定能完全恢复正常。肾活检未见异常，没有病理组织学的损害。
2.II期即正常白蛋白尿期。表现为休息时尿白蛋白排泄率（urinaryalbuminexcre-tion，UAE)正常（小于20/min或小于30mg/24h)，运动后UAE增高(大于2。g/min)，但休息后又可恢复正常。GFR大于150ml/min和UAE大于30g/min的患者以后更易发展为临床糖尿病肾病，意味着肾小球持续滤过过多是发生糖尿病肾病的高危状态。此期也可逆转，如果能良好地控制血糖，患者可以长期稳定地处于该期。该期患者血压不高，肾活检见基底膜增厚及系膜区基质增加。
3.III期也叫早期糖尿病肾病期（incipientDN)，又称“持续微量白蛋白尿期”。此期发病率为16，发生于病程超过5年的糖尿病患者，发病率随病程而上升。运动后由白蛋白尿转化为持续性的尿白蛋白升高，UAE持续升高20-200/min(相当于30-300mg/24h或尿白蛋白/肌酐30-300/mg)。当UAE升高20-70g/min时GFR开始下降到接近正常水平（130ml/min)。长期血糖控制不良及肾小球高滤过状态可能是患者持续微量白蛋白尿的原因。在病程后期，血压可能轻度升高。降低血压及使用ACEI或ARB类药物可部分减少尿微量白蛋白的排出，明显延缓肾病的进展。如不采取积极治疗措施，90.以上的患者会发展成典型的糖尿病肾病。此期的病理改变为肾小球基底膜增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结节型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并开始出现肾小球荒废。
4.期也称显性糖尿病肾病（overtDN)或临床糖尿病肾病期。此期出现持续性蛋白尿，即尿常规可检测出尿蛋白，尿蛋白定量持续大于0.5g/24h，相当于尿白蛋白排泄率大于200/min，为非选择性蛋白尿。约30.患者可出现肾病综合征，肾小球滤过率明显下降，并伴高血压。进入此期病情往往呈进行性发展，如果不积极地控制，肾小球滤过率会以平均每月下降1-1.22ml/min的速度不断恶化，使患者在5-8年内发展为终末期肾衰竭。但在此期，大多数患者血肌酐水平尚不升高。弥漫型肾损害患者的尿蛋白量与肾小球病理损害程度一致，严重者每日尿蛋白量大于2g，往往同时伴有轻度镜下血尿和少量管型；结节型患者尿蛋白量与其病理损害程度之间无相关性。临床上糖尿病肾病尿蛋白量不因肾小球滤过率下降而减少，这一点与其他肾脏疾病不同。随着大量尿蛋白丢失可出现低蛋白血症和水肿，水肿多较严重，对利尿剂反应差。肾活检显示肾小球基底膜明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加，残余肾小球代偿性肥大，部分肾小球硬化。此期即使经严格治疗也不可逆转。
5.V期为终末期糖尿病一肾病，血压明显增高，尿蛋白定量因肾小球硬化而减少，肾小球滤过率下降可达15ml/min以下，尿素氮及肌酐升高，水肿及高血压进一步加重，大量蛋白尿导致低蛋白血症。此期肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄，更多的肾小球荒废。患者多有氮质血症引起的胃肠反应，食欲减退、恶心呕吐和贫血，并可继发严重的高血钾、代谢性酸中毒和低钙搐搦，还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。值得注意的是，部分糖尿病肾病患者的胃肠道症状在血清肌酐水平较低时即可出现，并成为早期进入肾脏替代治疗的重要原因之一。另外，部分患者会因严重低蛋白血症所致无法控制的水肿及浆膜腔积液而进入替代治疗。这一点不同于其他肾脏疾病患者。此期多同时伴有糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变。
五、诊断
糖尿病肾病没有特异的临床和实验室表现，可根据以下检查进行判断：早期精确的肾功能检查、X线及超声测量肾体积。对发现有GFR增高和肾体积增大的患者，因这种改变是可逆的，故不能据此诊断为糖尿病肾病。但早期有GFR增高的糖尿病患者比无上述检查改变者以后更容易发展为临床糖尿病肾病。与上述检查相比，放射免疫法测定运动后尿白蛋白常在常规方法测出尿蛋白之前，故可早期发现肾脏损害。尿白蛋白排泄率是诊断早期糖尿病肾病的重要指标，也是判断糖尿病肾病预后的重要指标。但即使是大量尿蛋白，其对糖尿病肾病也不具特异性，临床诊断糖尿病肾病必须仔细排除其他可能引起尿蛋白的原因。
临床糖尿病肾病的特点是尿蛋白的排出不因肾功能好转或恶化而减少。另外，糖尿病肾病通常没有严重的血尿，当有明显的血尿时，必须考虑排除其他肾脏疾病如肾乳头坏死、肾肿瘤或免疫复合物介导的肾炎等。有以下情况时推荐必须行肾活检以确诊：①肾炎性尿沉渣(畸形红细胞、多形性细胞管型）。②既往曾有非糖尿病的肾脏病史。③短期内蛋白尿明显增加。④24小时蛋白尿大于5g。⑤有明显蛋白尿但无视网膜病变。
糖尿病肾病的诊断要点如下：
(1)糖尿病病程一般在5-10年以上。
(2)微量白蛋白尿是诊断早期糖尿病肾病的重要指标，至临床肾病期以后表现为不同程度蛋白尿或肾病综合征，但需排除其他肾小球疾病。
(3)多存在糖尿病视网膜病变。对没有糖尿病视网膜病变而糖尿病病程又少于10年的患者应考虑做肾活检以排除其他原因所导致的肾小球疾病。
(4)必要时肾活检可见特征性肾小球硬化病变。
六、鉴别诊断
1.与非糖尿病性肾小球疾病相鉴别若糖尿病患者出现与病程发展过程不符的蛋白尿或肾病综合征临床表现，且无糖尿病视网膜病变时；出现明显血尿或急性肾功能损伤时应考虑伴发其他肾小球疾病的可能，应做肾活检病理检查加以鉴别。糖尿病或糖尿病肾损害合并非糖尿病肾损害的临床提示包括以下几点：①糖尿病病程少于5年或与肾脏病同时起病。②大量蛋白尿或肾功能不全时血压正常。③急性肾衰竭。④未经显性肾病阶段而出现慢性肾功能不全。⑤血尿明显。⑥肾脏病与糖尿病其他并发症不平行（糖尿病视网膜病变、心血管病变及周围神经病变）。
2.与糖尿病引起的其他肾脏疾病相鉴别糖尿病引起的其他肾脏疾病包括肾动脉硬化、肾盂肾炎及肾乳头坏死等，可出现蛋白尿及肾功能不全。这些疾病通常具有其糖尿病肾病特征，应加以鉴别。
