（7）病理形态学检查。为目前确定肿瘤直接而可靠的依据，包括细胞学与组织学两部分。
7.治疗。良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主。恶性肿瘤治疗必须从整体考虑，拟订综合治疗方案，在控制原发病灶后进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。
（1）化学疗法（简称化疗）。目前已能单独应用化疗治愈绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt 淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等。对某些肿瘤可获得长期缓解，如颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳腺癌等。
（2）放射疗法（简称放疗）。各种肿瘤对放射线的敏感性不一，可归纳为3类：①高度敏感：
如淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤；②中度敏感：如鳞状上皮癌及一部分未分化癌，如基底细胞癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌（未分化癌，淋巴上皮瘤）、乳腺癌、食管癌、肺癌等；③低度敏感：如胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等。
（3）生物治疗。包括分子靶向治疗、免疫治疗与基因治疗等，其中分子靶向治疗是近年来发展最快、疗效最好的生物治疗方法。
（4）中医中药治疗。应用驱邪、扶正、化瘀、软坚、通经活络、以毒攻毒等原理，以补益气血、调理脏腑为主，配合放化疗和手术治疗，可减轻放、化疗的不良反应。
（二）常见体表肿瘤的表现特征和治疗原则
1.皮肤乳头状瘤。
乳头状疣：细柱状向外突出，基底平整。手术切除或观察。
老年性色素疣：黑色，高出皮面的斑块，基底平整。局部外形变化或破溃者需手术治疗。
2.皮肤癌。
（1）皮肤基底细胞癌。发展缓慢，呈浸润性生长。对放射线敏感，故可行放疗；早期也可手术切除。
（2）鳞状细胞癌。早期即可有溃疡，常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部溃疡经久不愈而癌变；表面菜花样，边缘隆起不规则，底部不平，易出血。以手术治疗为主，区域淋巴结应作清扫术。
3.痣与黑色素瘤。黑痣为色素斑块。可分为：①皮内痣：痣细胞位于表皮下，真皮层，常高出皮面。表面光滑，可存有汗毛（称毛痣）。少见恶变。②交界痣：痣细胞位于基底细胞层，向表皮下延伸。局部扁平，色素较深。该痣细胞易受激惹，局部受外伤或感染后易恶变。多位于手和足易受外伤处，较少见的位于眼睑（闭合痣）。③混合痣：皮内痣与交界痣同时存在。当黑痣色素加深、变大，或有瘙痒、疼痛时，为恶变可能，应及时做完整切除，送病理检查。如有破溃及出血，更应提高警惕。切忌作不完整的切除或化学烧灼。
黑色素瘤为高度恶性肿瘤，发展迅速，妊娠时发展更快。若受外伤，例如做不彻底切除或切取活检，可迅即出现卫星结节及转移，故应做广泛切除治疗。手术治疗为局部扩大切除，4～6周后行区域淋巴结清扫术。对较晚期或估计切除难达根治者，可进行免疫治疗或冷冻治疗。
4.脂肪瘤。脂肪瘤为正常脂肪样组织的瘤状物，好发于四肢、躯干，境界清楚，呈分叶状，质软可有假囊性感、无痛；生长缓慢，但可达巨大体积。深部者可恶变，应及时切除。多发者瘤体常较小，常呈对称性，有家族史，可伴疼痛（称痛性脂肪瘤）。一般手术切除。
5.纤维瘤及纤维瘤样病变。
（1）纤维黄色瘤。位于真皮层及皮下，多见于躯干、上臂近端。因伴有内出血、含铁血黄素，故可见褐色素，呈咖啡色。质硬，边界不清呈浸润感，易误为恶性。直径一般在1cm 以内，如增大应疑有纤维肉瘤变。
（2）隆突性皮纤维肉瘤。多见于躯干，来源于皮肤真皮层，似菲薄的瘢痕疙瘩样隆突于表面。低度恶性，具假包膜。切除后局部极易复发，多次复发恶性度增高，并可出现血液转移。
治疗应手术完整切除。
（3）带状纤维瘤。位于腹壁，为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤，常夹有增生的横纹肌纤维。
治疗应完整切除。
6.神经纤维瘤。
（1）神经鞘瘤。位体表者，可见于四肢神经干的分布部位。可分为中央型和边缘型。
（2）神经纤维瘤。可夹杂有脂肪、毛细血管等。神经纤维瘤病理分型为多发性且常对称；大多无症状，但也可伴明显疼痛、皮肤常伴咖啡样色素斑，肿块可如乳房状悬垂。本病可伴有智力低下，或原因不明的头痛、头晕，有家族聚集倾向。
呈橡皮样肿型者为另一类型，好发于头顶或臀部，临床可见似法兰西帽或狮臀，肿瘤由致密的纤维成分组成。其中为血管窦，在手术切面因血窦开放，渗血不易控制，故手术时应从正常组织切入。创面较大者常需植皮修复。
7.血管瘤。
（1）毛细血管瘤多见于婴儿，大多数是女性。出生时或生后早期见皮肤有红点或小红斑，逐渐增大、红色加深并可隆起。如增大速度比婴儿发育更快，则为真性肿瘤。瘤体境界分明，压之可稍退色，释手后恢复红色。大多数为错构瘤，1年内可停止生长或消退。早期瘤体较小容易治疗，施行手术切除或以液氮冷冻治疗，效果均好。瘤体增大时仍可用手术或冷冻治疗，但易留有瘢痕。
（2）海绵状血管瘤一般由小静脉和脂肪组织构成。多数生长在皮下组织内，也可在肌肉，少数可在骨或内脏等部位。治疗应及早施行血管瘤切除术。
（3）蔓状血管瘤由较粗的迂曲血管构成，大多数为静脉，也可有动脉或动静脉瘘。治疗应争取手术切除。
十四、移植的概念，分类与免疫学基础。器官移植。排斥反应及其防治
（一）移植的概念与分类
移植是指将某一个体有活力的细胞、组织或器官（即移植物）用手术或其他的方法移植到自体或另一个体（异体）的体表上或体内某一部位。
移植物的供者和受者不属同一个体，称异体移植术。供者和受者是同一个体称自体移植术。自体移植物重新移植到原来的解剖位置，称再植术，如断肢再植术。
根据供者和受者在遗传基因的差异程度，异体移植术可分为3类：①同质移植术；②同种移植术；③异种移植术。
根据移植物植入部位，移植术可分为：①原位移植；②异位移植；③旁原位移植。
根据不同的移植技术，移植术可分类为：①吻合血管的移植术；②带蒂的移植术；③游离的移植术；④输注移植术。
根据移植物来源不同，分为胚胎、新生儿、成人、尸体及活体供者。活体又包括活体亲属（指有血缘关系如双亲与子女、兄弟姊妹之间）和非亲属（如配偶）。
根据移植物的性质，分为细胞（如输注全血或浓缩红细胞）、组织（如皮肤瓣的移植）和器官移植。
（二）移植的免疫学基础
同体移植时，移植抗原包括重要组织相容性复合物MHC 抗原、次要组织相容性复合物mH 抗原、ABO 血型抗原。免疫排斥包括T 淋巴细胞介导的细胞免疫反应和抗体类物质介导的体液免疫反应。异体移植的排斥反应极为强烈，主要由于受体血液中存在高浓度抗供体的天然抗体。移植耐受是指对移植物特异性无损伤的同时又能完整的保留受体免疫系统的全部功能。
（三）器官移植
主要有肾移植、肝移植、心脏移植、胰腺移植、肺移植、小肠移植等。目前较成熟的并广泛开展的有肾移植、心脏移植和肝移植。其中肾移植存活率可达97%，肝移植5年生存率可达70%～ 80%，心脏移植5年生存率可达64%。
（四）排斥反应及其防治
根据排斥反应免疫病理机制的不同，将其分为超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。
1.超急性排斥反应。反应通常是由于受者体内存在针对供者特异性抗原的预存抗体。表现为术后3～5天发生剧烈排斥反应，病程进展快，并伴移植物功能逐渐恶化并最终发生衰竭。
2.急性排斥反应。多发生在移植术后1周以后，绝大多数发生在术后6个月之内。移植物组织病理学检查仍是诊断移植排斥反应的金标准。急性排斥反应一旦诊断明确，应尽早治疗。大剂量皮质类固醇激素冲击治疗或调整免疫抑制药物及方案对急性排斥反应通常有效。
3.慢性排斥反应。表现为移植术数月或数年后逐渐出现的同种移植物功能减退直至衰竭。
4.移植物抗宿主反应。是由移植物中的特异性淋巴细胞识别宿主抗原而发生的一种反应。
5.排斥反应的防治。
（1）组织配型。①ABO 抗原系统；②预存抗体的检测；③HLA 配型。
（2）免疫抑制剂的应用。①基础治疗：即应用免疫抑制剂有效地预防排斥反应发生；②挽救治疗：当急性排斥反应发生时，需加大免疫抑制剂用量或调整免疫抑制方案，以逆转排斥反应。
十五、麻醉、重症检测治疗与复苏
（一）麻醉前准备内容及麻醉前用药的选择
1.麻醉前准备事项。
（1）纠正或改善病理生理状态。
（2）合并心血管疾病者。①凡有心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗；术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。②长期服用β 受体阻滞剂治疗心绞痛、心律失常和高血压者，最好术前停药24～48小时；如因停药症状加重，可恢复用药直至手术当天。③合并高血压者，应经过内科系统治疗以控制血压稳定，收缩压低于180mmHg、舒张压低于100mmHg 手术较为安全。④应避免用中枢性降压药或酶抑制剂，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。⑤ 其他降压药可持续用到手术当天。
（3）合并呼吸系统疾病者。①术前应检查肺功能、动脉血气分析和肺X 线片；②停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练；③行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰；④应用有效抗生素3～5天，以控制急、慢性肺部感染。
（4）合并糖尿病者。糖尿病患者术前控制其血糖在轻度升高状态，平时用胰岛素者术晨应停用，长效降糖药应在术前2～3日始停用。
（5）急诊伴酮症酸中毒者。应静滴胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术。
（6）精神状态的准备。①消除患者思想顾虑和焦虑情绪；②过度紧张者可予药物配合。
（7）胃肠道的准备。成人术前禁食8～12小时，禁饮4 小时；小儿禁食4～8小时，禁水2～3小时。
（8）仔细检查核对麻醉设备、用具及药品的准备。
2.麻醉前用药的选择。①麻醉前用药应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、用量、给药途径和时间。一般来说，全麻患者以镇静药和抗胆碱药为主。②有剧痛者加用麻醉性镇痛药。③腰麻患者以镇静药为主。④硬膜外麻醉穿刺比腰麻较为困难，非常紧张或不能合作者，穿破蛛网膜及损伤脊神经者明显增加，有必要给予镇痛药。⑤ 准备选用普鲁泊福（异丙酚）或硫喷妥钠行全麻者、椎管内麻醉者、术前心动过缓者、行上腹部或盆腔手术者，除有使用阿托品的禁忌证外，均应选用阿托品。⑥ 冠心病及高血压患者的镇静药剂量可适当增加，而心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者，镇静及镇痛药的剂量应酌减，抗胆碱药以东琅菪碱为宜。⑦ 一般状况差、年老体弱者，恶病质及甲状腺功能低下者，对催眠镇静药及镇痛药都较敏感，用药量应减少；而年轻体壮或甲状腺功能亢进患者，用药量应酌增。⑧ 麻醉前用药一般在麻醉前30～60分钟给予。⑨ 对精神紧张者，可于手术前晚口服催眠药或安定镇静药，以消除紧张情绪。
（二）常用麻醉的方法、药物、操作要点、临床应用及并发症的防治
1.全身麻醉。
概念：麻醉药经呼吸道吸入或经静脉、肌内注射进入体内，以产生中枢神经系统抑制。
药物：吸入麻醉药有氧化亚氮、恩氟醚、异氟烷、七氟烷、地氟烷。静脉麻醉药有硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、米达唑仑、异丙酚等。肌松药有琥珀胆碱、泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵。
麻醉镇痛药有吗啡、哌替啶、芬太尼和瑞芬太尼等。
操作要点：全身麻醉的实施包括麻醉诱导和维持及对麻醉深度判断三部分。
（1）全身麻醉的诱导。指患者接受麻醉药后从清醒到神志消失再到麻醉状态的阶段。诱导方法有两种：①吸入诱导法；②静脉诱导法。
（2）全身麻醉的维持。目的在于维持适当的麻醉深度以满足手术要求，同时维持循环、呼吸等生理功能的稳定。
（3）全身麻醉深度的判断。临床上常依据呼吸、眼部、循环变化和肌肉松弛程度等体征来辨认麻醉的深度。
临床应用：适用于所有可行气管插管患者的手术。
并发症的防治。①反流与误吸：可引起呼吸道梗阻，防治措施包括减少胃内容物的滞留，促进胃排空，降低胃液pH 值，降低胃内压，加强对呼吸道的保护。②呼吸道梗阻：a.上呼吸道梗阻：舌后坠引起者予头后仰、托起下颌，口腔分泌物阻塞者予清除分泌物，喉头水肿痉挛者应避免浅麻醉时刺激喉头并可用阿托品预防喉头副交感神经张力增高。b.下呼吸道梗阻：分泌物或气管导管阻塞引起者去除病因，支气管痉挛者可予氨茶碱或氢化可的松。③通气量不足：多为麻醉药的残余作用，可予呼吸机辅助呼吸。④低氧血症：可由麻醉机故障、弥散性缺氧、肺不张、误吸和肺水肿所致。予去除病因，轻者予氧治疗，严重者应行机械通气治疗。⑤ 低血压： 麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg 应及时处理，临床表现为少尿或代谢性酸中毒，治疗包括补充血容、恢复血管张力及病因治疗。⑥ 高血压：麻醉期间舒张压高于100mmHg 或收缩压高于基础值的30%，应予降压治疗。⑦ 心律失常：多与麻醉深度有关，如室性期前收缩为多源性、频发或伴有R‐on‐T 现象，应及时处理。⑧ 高热，抽搐，惊厥：常见于小儿麻醉，应积极进行降温处理。
