治疗：外科手术是治疗创伤性动脉瘤的有效措施。创伤性动脉瘤破裂或瘤内血栓脱落致动脉栓塞而影响肢体存活者，应紧急手术；动脉瘤迅速增大有破裂倾向、严重压迫周围神经或并发感染者，应尽早手术。一般在受伤后1～2个月，局部和邻近组织炎症水肿消退后，即可手术。一般选用下列手术方法：①动脉瘤切除及动脉对端吻合术；②动脉瘤切除及血管移植术；③动脉瘤切除及近、远侧动脉（非主要动脉）结扎术；④动脉瘤腔内修补术阻断瘤体两端血流；⑤ 动脉瘤两端动脉结扎、自体静脉解剖位外旁路移植、瘤腔引流术用于治疗感染性动脉瘤。
十八、周围血管和淋巴管疾病
（一）周围血管疾病的临床表现
通常有：①疼痛：间歇性疼痛，又称间歇性跛行；持续性疼痛，又称静息痛。②浮肿：静脉性浮肿；淋巴水肿。③感觉异常。④皮肤温度改变。⑤ 色泽改变。⑥ 形态改变。⑦ 肿块：可分为搏动性和非搏动性。⑧ 营养性改变。
（二）常见周围动脉疾病
1.血栓闭塞性脉管炎。是一种累及血管的炎症性、阶段性、周期发作的慢性闭塞性疾病。
主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青壮年。
病因：①吸烟、寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染；②自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调及遗传因素。其中吸烟是关键。
病理：①通常起始于动脉，然后可累及静脉，由远端向近端进展；②病变呈节段性分布；③活动期为血管全层非化脓性炎症；④后期血栓机化，有新生毛细血管形成。
临床表现和分期：①患肢怕冷，皮肤温度降低；②皮肤色泽苍白，或发绀；③感觉异常；④患肢疼痛早期间歇性跛行或静息痛；⑤ 长期慢性缺血导致组织营养障碍改变；⑥ 患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；⑦ 复发性游走性浅静脉炎。Fontaine 分期：Ⅰ 期：缺乏症状；Ⅱ 期：间歇性跛行；Ⅲ 期：静息痛；Ⅳ 期：坏疽。
检查和诊断：①一般检查：记录跛行距离和时间；皮温测定；肢体抬高试验；解张试验。
②特殊检查：肢体血流图；超声多普勒，踝/肱指数，正常值＞1.0；＞0.5、＜1.0，应视为缺血性疾病；动脉造影：患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞是典型X 线征象。最常累及小腿的3支主干动脉（胫前、胫后及腓动脉）。
治疗：①一般疗法，严格戒烟，防止受冷、受潮、外伤；②药物治疗：中医中药、扩张血管及抑制血小板聚集的药物（前列腺素E1、α 受体阻滞剂、β 受体兴奋剂、硫酸镁溶液、低分子右旋糖酐）、抗生素；③高压氧治疗；④手术疗法：腰交感神经切除术、动脉重建术；⑤ 创面处理。
2.动脉硬化性闭塞症。可以发生在全身大、中动脉，以腹主动脉远侧及髂‐股‐腘动脉最为多见。
病因和病理：高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等为其病因。发病机制：①内膜损伤及平滑肌细胞增殖；②动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚；③血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力，或慢性机械性损伤。主要病理表现为内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化、腔内有继发血栓形成、管腔狭窄，甚至完全闭塞。
临床表现和诊断：早期症状为间歇性跛行，后期可出现静息痛。MRA 和DSA 能达到诊断和指导治疗的目的。
治疗：①非手术治疗：降血脂、血压，改善血液高凝状态，促进侧支循环形成；②手术治疗：经皮腔内血管成形术、内膜剥脱术和旁路转流术。
3.动脉栓塞。
病因和病理：栓子来源：①心源性，最常见；②血管源性；③医源性。严重缺血6～12小时，组织可以发生坏死，肌肉及神经功能丧失。
临床表现：5P（疼痛、感觉异常、麻痹、无脉、苍白）。下肢比上肢多见。
诊断：依据典型的临床表现，诊断不难。确诊依靠以下检查：①皮肤测温试验；②超声多普勒检查：可以对栓塞平面作出诊断；③动脉造影。
治疗：
（1）非手术治疗。①小动脉栓塞；②全身情况严重，不能耐受手术；③肢体坏死：常用药物：
纤溶、抗凝和扩血管药物。
（2）手术治疗。可行取栓术。
4.雷诺综合征。即小动脉阵发性痉挛，常于寒冷刺激或情绪波动时发病。
临床表现和诊断：多见于青壮年女性，好发于手指，常为双侧性，出现苍白、青紫和潮红，根据典型症状可以确诊。
治疗：初期注意保暖。药物治疗可用利血平、PGE1。
（三）常见周围静脉疾病
1.单纯性静脉曲张。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成及单纯性下肢静脉曲张等都可引起下肢静脉曲张。
病因与病理：发病原因为静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压力持久增高。血管内液体、蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至皮下组织，引起纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良，易并发皮炎、湿疹、溃疡和感染，多发生在足靴区部的皮肤。
临床表现：病肢有酸胀、麻木、困乏、沉重感。若并发血栓性浅静脉炎，有局部疼痛、皮肤红肿、局部压痛，静脉呈硬条状。血栓机化及钙化后，可形成静脉结石。病程长、静脉曲张较重者，足靴区皮肤可出现萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡等。
诊断：
（1）大隐静脉瓣膜及小腿交通支瓣膜功能试验（Trendelenburg 试验）。①当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常；②在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全；③未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常。
（2）深静脉交通支瓣膜功能试验（Pratt 试验）。
（3）深静脉通.试验（Perthes 试验）阳性说明深静脉阻塞。
（4）顺行和逆行静脉造影。
治疗：
（1）手术。凡有临床症状，中度或重度静脉曲张，下肢浅静脉瓣膜和（或）深浅静脉间交通支瓣膜功能不全深静脉通.者，只要年龄不过大、体质不太差，均宜施行手术治疗。手术方法有：①大隐静脉高位结扎术；②交通支结扎术；③大隐静脉剥脱术：临床最为常用，分高位结扎静脉、剥脱曲张静脉和结扎切断交通支三个步骤。
（2）注射疗法。将硬化剂注射入局限性静脉曲张而瓣膜功能健全及术后残留的曲张静脉。
（3）弹力袜压迫疗法。适用于范围小、程度轻又无症状者；妊娠期妇女；全身情况很差、有重要生命器官有器质性病变，估计手术耐受力很差者。
2.原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全。是指深静脉瓣膜不能紧密关闭引起血液逆流。为不同于深静脉血栓形成后瓣膜关闭功能不全及单纯性下肢静脉曲张的独立疾病。
病因和病理：①瓣膜结构薄弱；②持久的超负荷回心血量导致静脉管腔扩大；③如果深静脉瓣膜发育异常，必然失去正常的瓣膜关闭功能；④小腿肌肉泵软弱，引起静脉血液积聚，导致静脉高压和瓣膜关闭不全。
诊断：
（1）下肢静脉顺行造影显示下列特点：深静脉全程通.，明显扩张，瓣膜影模糊或消失，失去正常的竹节状形态而呈直筒状；Valsalva 屏气试验时，可见含有造影剂的静脉血自瓣膜近心端向瓣膜远侧逆流。在下肢静脉逆行造影中，根据造影剂向远侧逆流的范围分为如下五级：0级，无造影剂向远侧泄漏；Ⅰ级，有造影剂逆流，不超过大腿近端；Ⅱ级，造影剂逆流不超过膝关节平面；Ⅲ 级，造影剂逆流超过膝关节平面；Ⅳ级，造影剂向远侧逆流至小腿深静脉，甚至达踝部。0级，示瓣膜关闭功能正常；Ⅰ ‐ Ⅱ级逆流，应结合临床表现判断；Ⅲ ‐ Ⅳ，表示瓣膜关闭功能明显损害。
（2）静脉测压可间接了解瓣膜功能，常作为筛选检查。
（3）无损伤血管检查如超声多普勒血流仪，可以观察瓣膜关闭及有无逆向血流。
治疗：凡诊断明确，瓣膜功能不全Ⅱ 级以上者，结合临床表现的严重程度，应考虑施行深静脉瓣膜重建术。主要方法有：①股浅静脉瓣膜腔内成形术；②腔外成形术；③股浅静脉环形缩窄术；④带瓣膜静脉段移植术；⑤ 半腱肌‐股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术。
（四）淋巴管疾病
包括炎症、瘤样疾病及淋巴回流障碍三类。炎症又按发病部位分为丹毒（皮肤网状淋巴管炎）急性淋巴管炎及淋巴结炎。瘤样疾病有先天性良性淋巴瘤、单纯性淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤、囊状淋巴管瘤（又称囊状水瘤）及手术或创伤引起的淋巴囊肿。淋巴回流障碍即淋巴水肿。
以下肢淋巴水肿为例。
病因和病理：分为两大类：①原发性淋巴水肿：由淋巴管发育异常所致；②继发性淋巴水肿：因某些疾病原因造成淋巴管阻塞。
临床表现：一侧肢体肿胀，开始于足踝部，以后涉及整个下肢。
诊断：可作放射性核素淋巴管造影和淋巴管造影检查。
治疗：控制丝虫病；对于溶血性链球菌感染所造成的淋巴管炎初次发作时就要彻底处理，抗生素的用量要足够，疗程适当延长。非手术疗法：包括抬高患肢、穿弹力袜、限制水盐摄入、使用利尿剂、预防感染以及烘绑疗法。手术疗法：①全皮下切除植皮术；②真皮皮瓣埋藏术；③带蒂大网膜移植术；④淋巴管－静脉吻合术或淋巴结－静脉吻合术。
泌尿、男生殖系统外科疾病
一、泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状、检查方法、诊断和处理原则
（一）主要症状
1.疼痛。为常见的重要症状，包括：①肾和输尿管痛，特点是绞痛；②膀胱痛；③前列腺痛；④阴囊痛。
2.与排尿有关的症状。①尿频；②尿急；③尿痛；④排尿困难，膀胱以下尿路梗阻所致；⑤尿流中断：多是膀胱结石所致；⑥ 尿潴留：分急性和慢性；⑦ 尿失禁真性尿失禁：见于膀胱颈和尿道括约肌的损伤，假性尿失禁又称充盈性尿失禁，见于慢性尿潴留；急迫性尿失禁见于膀胱的严重感染；压力性尿失禁见于多次分娩和产伤者；⑧ 遗尿。
3.与尿液有关的症状。①尿量：＜100ml 为无尿，＜400ml 为少尿。②血尿：肉眼血尿，1000ml 尿中含1ml 血液。镜下血尿，红细胞＞3/HP。初始血尿提示尿道、膀胱颈出血；终末血尿提示后尿道、膀胱颈和膀胱三角区出血；全程血尿提示膀胱或膀胱以上部位出血。
4.男性性功能症状。最常见为勃起功能障碍和早泄。
5.尿道分泌物性状改变。
（二）泌尿、男生殖系统检查
体格检查。
实验室检查：①尿沉淀；②尿三杯试验；③尿细菌学：清洁中段尿培养，菌落数＞105/ml，提示为尿路感染；④尿细胞学检查；⑤ 膀胱肿瘤抗原检查；⑥ PSA ：可用于前列腺癌的筛选、早期诊断、分期、疗效评价和随访；⑦ 流式细胞学测定；⑧ 前列腺液检查。
诊断性器械检查：①导尿管；②尿路探条；③膀胱尿道镜；④输尿管镜和肾镜；⑤ 尿流动力学测定；⑥ 前列腺细针穿刺活检。
影像学检查：①B 超；②尿路X 线平片；③静脉尿路造影；④逆行肾盂造影；⑤ 顺行肾盂造影；⑥ 排泄性膀胱造影；⑦ CT ；⑧ MRA，MRU ；⑨ 放射性核素显像。
（三）常见泌尿系疾病的外科治疗原则
1.泌尿系损伤。积极复苏处理，恢复正常排尿通路，保护患侧肾功能。
2.泌尿系感染。消灭病原菌，缓解症状，防止肾功能损害及感染的扩散。
3.泌尿系结核。正规抗结核治疗，必要时手术治疗。
4.尿石症。清除结石，解除梗阻，控制感染，保护肾功能，去除病因，防止结石复发。
5.泌尿系肿瘤。手术为主的综合治疗。
二、常见泌尿系损伤的病因、病理、临床表现、诊断和治疗
（一）肾损伤
病因：包括开放性损伤和闭合性损伤。
病理：分为轻度肾损伤和重度肾损伤。轻度肾损伤：①浅表撕裂伤；②小的包膜下血肿；③肾挫伤。重度肾损伤：①肾实质深度裂伤；②肾血管蒂损伤；③肾粉碎伤。
临床表现：①休克；②血尿；③疼痛；④腰腹部肿块；⑤ 发热。
诊断：①病史及体检；②尿液检查：血尿为诊断肾损伤的重要依据之一；③B 超；④X 线检查：平片、动脉造影；⑤ CT 及MRI 检查。
治疗：保守治疗：①绝对卧床休息2～4 周；②密切观察生命体征的变化；③补充血容量和维持水电解质平衡；④观察血尿情况；⑤ 每日检查伤侧局部情况；⑥ 应用抗生素预防感染；⑦ 应用止血、镇静、镇痛类药物治疗。保守治疗恢复后2～3个月内不宜参加体力劳动。手术适应证：①开放性肾损伤；②难以控制的出血；③肾粉碎伤；④肾盂破裂；⑤ 肾蒂伤；⑥ 合并腹腔脏器损伤；⑦ 严重尿外渗。保守治疗期间手术适应证：①经积极抗休克治疗后症状未见改善，怀疑有内出血；②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；③腰腹部肿块增大；④疑有腹腔内脏器损伤。
（二）输尿管损伤
病因：①外伤性损伤；②手术损伤；③腔内器械损伤；④放射性损伤。
病理：输尿管损伤后可发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎。输尿管放射性损伤的病理特点是局部瘢痕纤维化黏连而致输尿管狭窄。
临床表现：输尿管损伤的临床表现取决于发现时间、单侧或双侧、感染存在与否以及尿瘘发生时间及部位。主要症状有尿瘘、无尿、血尿、梗阻等。
