第7章 排卵障碍所致不孕 (6)
用HMG前监测卵泡不成熟未孕。查月经周期第3天FSH=9.54U／L，LH=7.12U／L，E2=97pg/ml，PRL=4.96ng/ml，T=0.3nmol/L。用HMG150U，IM，3d后75U/150U交替，松奇两张外贴。丈夫用左卡尼汀、金风丸。因卵泡发育慢HMG300U，IM，1/d，3d后TVS：EM＝10mm；ROVF＝15mm×14mm×13mm。LOVF＝17mm×14mm×13mm。HMG300U，IM，再用2d。月经周期第22天TVS：EM=10mm；ROVF＝15mm×14mm×13mm。LOVF＝17mm×14mm×13mm。HMG 300U，IM，2d。月经周期第24天TVS：子宫大小=49mm×47mm×40mm；EM=9mm；ROVF=18mm×14mm； LOVF=19mm×14mm。盆腔见少量积液，深度6mm。PE： 宫颈光，CM多，清，拉丝10cm。CM干燥后镜检见2级结晶。HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、TI。
综合判断卵泡成熟即打排卵针、TI、查孕酮、HCG2 000U，3次以增强黄体功能，5d后BBT 36.2～36.3℃，之前BBT 35.8℃。查孕酮>40ng/ml，PRL＝671miu/ml，月经周期第43天查尿HCG弱阳性，同时查血HCG=178miu/ml，以后倍增顺利。月经周期第67天TAS子宫大小＝87mm×80mm×62mm；GS-1＝33mm×28mm×26mm；CRL＝14mm；FH(+)；GS-2＝33mm×28mm×23mm；CRL＝12mm；FH(+)；GS-3＝19mm×18mm×17mm；未见胚芽及胎心。ROV黄体囊肿92mm×70mm。诊断：宫内孕（IUP）3胞胎(triplets)-7周(+)；3周后TAS 子宫大小：113mm×110mm×80mm；GS-1＝59mm×49mm×31mm； CRL＝38mm；FHR＝146／min。GS-2＝48mm×47mm×35mm； CRL＝39mm； FHR＝158／min。ROV黄体囊肿：92mm×70mm。诊断：宫内孕（IUP）双胞胎(twins)-10周即3周复查已自然减胎。以后患者去当地产前检查及分娩。
2.讨论患者继发不孕6年，月经不准，常推迟。曾行输卵管通液多次。经净HSG读片：子宫大小形态好，双侧输卵管影到远端入腹，均匀涂抹。放射诊断：双侧输卵管通畅，丈夫****检查为少弱精症，****后试验差，用左卡尼汀及金风丸强精后，SO／TI有孕。
对女性不孕的治疗应先疏通输卵管后促排卵。比喻为战士先擦抢，后子弹上镗。使超促排卵后精子可通过输卵管，而受精卵也能顺利通过输卵管进入子宫着床，超促排卵不致于白费。
BBT≥36.8℃是已排卵，是黄体形成的标志。卵泡排卵后形成黄体，黄体产生孕酮，而孕酮可使BBT升高。所以临床上可以从BBT的上升来判断是否已排卵。大多数人的BBT在36.3℃上下，因而BBT升高0.5℃即达36.8℃以上即是已排卵的标记；而极少数人的BBT在36℃或更低，其排卵后上升0.5℃则只有36.5℃左右。尽管未达平常的排卵后的36.8℃以上，但已上升了0.5℃，表明已有黄体形成，有孕酮产生，因而是已排卵的现象。本例即是见证。
在有超声波的临床应用之前，人们对早期胚胎停育的认识是缺乏的。因为没有超声波的早期妊娠诊断，在妊娠早期对多胞胎也是没有认识的。有了超声波才有了早期妊娠诊断的手段，也能早期诊断多胞胎。而多胞胎中一个或多个胚胎停育，可以通过超声波得以诊断。最早见于文献的是双胞胎的其中之一停育，被称为“消失中的双胞胎”，以后才有多胞胎的一个或几个胚胎消失的报道。如同减胎手术减胎一样，自然发育中也可能出现其中一个或多个胚胎停育。我们不妨称之为“自然减胎”。这种早期胚胎停育很少造成凝血功能的障碍，与晚期妊娠中一个胎儿宫内死亡不同。在超声波应用之前，人们没有这方面的知识。作者在不孕的诊断与治疗过程中多次遇到类似情况，大多数不造成临床问题，即患者并不知道自己多胞胎中少了一个胚胎。是临床医生告诉她才知道的，而临床医生在多胞胎中见其孕囊大小有明显差别时会预期有类似问题的发生。即较大的孕囊发育好，而且越来越大，而将较小的孕囊挤坏了。本例中这个过程应在67d之前就已发生了。因为超声波未见第3个孕囊中的胚胎及胎心。
而打排卵针的时机判定要综合有关信息来判断，本例不拘泥于卵泡一项结果，及时诱发排卵过程并指导适时****而有孕。
病例50
HSG前超促排卵未孕；HSG后超促排卵有孕(2007-70)
1.临床诊疗经过唐某某，初诊诉同居已2年，婚后8个月未孕。月经史：15630。婚后620～70。LMP 2007-07-07。PE：****畅，宫颈轻度糜烂，子宫大小正常，附件（－）。TVS：EM=8mm；OVF<10mm。HMG 75U，IM，5d。HMG 150U，IM，3d。补佳乐1mg，1/d，2007-07-26。TVS：EM=15mm；ROVF=19mm×16mm×15mm；LOVF=11mm×11mm×10mm。HMG 150U，IM，PCT 3h，CM拉丝10cm，CM中精子2～3级，（10～15）/HPF。月经周期第23天TVS：EM=11mm；ROVF＝22mm×21mm×21mm。打排卵针、TI。HCG 10 000U+Gonal-F150U，IM；TI。3d后BBT=36.8℃，月经周期第3天TVS：EM=14mm，后穹窿液体57mm×21mm；ROV=87mm×54mm；LOV=52mm×35mm。IMP：OHSS、已排卵。月经周期第36天BBT36.8～37℃查尿HCG（－），曾有阑尾炎史。
未孕行经后TVS 见残余卵泡19mm×11mm，做HSG。HSG读片：子宫大小形态好，双侧输卵管影到远端，左侧入腹，24h均匀涂抹，中等量。再次月经后SO用HMG 150U，卵泡发育慢加大到300U/150U交替，IM，月经周期第20天TVS：EM=10.6mm；ROV=55mm×30mm；RF-1＝9mm×19mm×19mm；RF-2＝19mm×18mm×18mm。LOV=50mm×33mm；LF=19mm×19mm×19mm。因有多胞胎及卵巢过度刺激综合征可能医嘱自然排卵为好，患者要求打排卵针、TI。HCG10000U+Gonal-F 150U，IM、TI、BBT、查MLP=320nmol/L。左卡尼汀丈夫用。
自测尿HCG(+)后1d来诊。月经周期第37天查尿HCG(+)，查血3次。 HCG倍增顺利。BBT>36.8℃。3次孕酮均＞40ng/ml。月经周期第52天BBT 36.8℃。HCG=18 327miu/ml。月经周期第65天BBT=36.7～36.9℃。TAS：子宫大小=92mm×78mm×70mm；GS-1： 70mm×46mm×32mm； CRL=20mm； FH(+)；GS-2＝36mm×34mm×30mm； CRL=19mm； FH(+)；超促排卵中用 HMG 75U/150U，3d；150U，4d；300U/150U，4d。共24支，11d。以后在当地产前检查及分娩。孕38周剖宫产两女婴，体重分别为1 950g及2 200g，母女平安出院。
2.讨论患者同居2年未孕。月经不准。卵泡发育好，****后试验也正常。打排卵针后BBT顺利上升，但未孕。经追问病史曾有阑尾炎史，为除外输卵管阻塞可能，经净行子宫输卵管造影，显示双侧输卵管通畅。再经超促排卵、打排卵针、指导适时****而有孕，为双胞胎，38孕周剖宫产两女婴。患者年轻，超促排卵卵泡反应好，****后试验也正常，一次超促排卵未孕。经子宫输卵管造影疏通了输卵管，再次超促排卵、打排卵针、指导适时****即有孕。说明其输卵管可能在阑尾炎后受到影响，如在开始了解此病史，则会在超促排卵前先作子宫输卵管造影以明确输卵管通畅度，或可减少一次超促排卵。
病例51
用HMG 75U 80支卵泡成熟有孕（2007-73）
1.临床诊疗经过薛某，27岁，初诊诉婚后3年未避孕，未孕。5年前人工流产1次，曾被疑“多囊卵巢综合征”。曾用达英-35 3个月，中药1年。OVF小。1年前查FSH=6.86U／L，LH=10.02U／L，E2=58pg/ml，PRL=19.10ng/ml，T=1.15nmol/L，OVF<10mm。月经史：14745～60～120。LMP 2007-09-10。PE：宫颈光，子宫大小正常后位，附件（－）。HSG读片：子宫大小形态好，双侧输卵管影到远端右侧入腹，24h均匀涂抹，较少影。IMP：双侧输卵管欠畅，月经过期用安宫******催经。月经周期第3天查内分泌：FSH=7U／L，LH=6U／L，E2=133pg/ml，PRL=240ng/ml，T=3nmol/L。月经第5天起HMG 75U，IM，1/d，4d。补佳乐1mg，1/d。HMG 4d时TVS：EM=6mm；ROVF=6mm×7mm×7mm；LOVF=5mm×5mm×6mm。
HMG150U，IM，补佳乐。PCT3h，CM拉丝8cm，CM中2～3级精子（5～10）/HPF。TVS：EM=9.2mm；ROVF=9mm×8mm×8mm；LOVF=6mm×5mm×5mm。因卵泡生长慢HMG加量。 300U/150U，交替，4d后TVS：EM=11mm；ROVF=12mm×12mm×12mm。LOVF=12mm×12mm×12mm。HMG改300U，1/d，补佳乐。到卵泡成熟，打排卵针有孕。月经周期第5～33天共用HMG 75U计80支。其中75U，4d=4支；150U，6d=12支；150U/300U，14d=42支；300U，7d=28支。月经周期第33天TVS：EM=12.4mm；ROV=57mm×46mm；RF-1=23mm×22mm×21mm，RF-2=21mm×20mm×20mm；RF-3=19mm×19mm×18mm；LOV=54mm×42mm；LF=22mm×22mm×21mm，说明多胎及OHSSR的可能。
HCG10 000U+Gonal-F150U，IM、TI。补佳乐3d。 查P>40ng/ml。BBT 36.7～36.8～36.9℃。月经周期第50天自测尿HCG可疑。查HCG=3 667miu/ml； PRL=67.88ng/ml；P>40ng/ml。月经周期第70天时HCG=20 007miu/ml；PRL=68.05ng/ml；P>40ng/ml；TAS子宫大小=69mm×68mm×58mm；GS=34mm×23mm×19mm；CRL=5mm；FH(+)。
以后去当地产前检查及分娩。停经42周时即打排卵针后38周时剖宫产一女婴，体重3680g。母女平安。
2.讨论患者婚后3年不孕。月经周期长短不一，可达4个月一次。曾被诊断为多囊卵巢综合征，并用达英-35 3个月及中药治疗1年未孕。子宫输卵管造影后超促排卵1个周期有孕。其卵巢对HMG敏感度差，用量从75U递增到150U，再递增到300U。共计用药28d，总计用80支共6 000U，卵泡才成熟。打排卵针及指导适时****有孕。打排卵针时成熟卵泡达4个之多，因有多胞胎及卵巢过度刺激综合征的可能，准备放弃打排卵针。患者理解风险要求用药而有孕。患者月经周期长，因而用药时间也长。对月经周期短者很少用药超过2周。患者对超促排卵不敏感，采用剂量递增方案使卵泡成熟，其用药时间长，监测次数也较多。
本例诊治方案合理：①HSG 除外输卵管因素，疏通输卵管；②PCT 除外男性因素及免疫因素；③HSG后SO、TI 1个周期即有孕。
病例52
卵泡成熟的综合判断(2005-49)
