1.门脉压力升高门脉压力升高是食管和胃静脉曲张形成的重要因素。Wolfgang提出当门脉压超过1.6kPa（12mmHg）时即可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血。有研究表明肝静脉压力梯度（HVPG，代表门脉压力）在1.33kPa（10mmHg）以下时，不会发生食管静脉曲张。而且HVPG在1.6kPa（12mmHg）以下很少发生曲张静脉破裂，故认为1.6kPa以上是食管静脉曲张能否形成及破裂的界限值。但并非所有超过此阈值的患者均会发生出血。最近一项前瞻性研究表明，肝硬化患者HVPG减少其基础水平20%以上，即使HVPG在1.6kPa以下，其出血危险性也明显下降。
2.血流量增加从门脉通过食管和胃静脉分流入体循环的血流量增加是静脉曲张形成和发展的重要因素。如前所述，当门静脉高压时，门静脉血流通过食管和胃侧支循环流入奇静脉，Bosch等认为门脉压与奇静脉血流之间呈指数性相关，同时静脉曲张的出现及大小与奇静脉血流量的增加相平行。
3.曲张静脉壁的压力增加曲张静脉壁的压力是决定食管静脉曲张是否出血的主要条件。Frank修订后的Laplace定律为：曲张静脉壁的压力（T）=（曲张静脉内压P1-食管腔内压P2）×血管半径r/管壁厚度w。T与曲张静脉跨壁压（P1-P2）以及它的半径r成正比，与管壁厚度w成反比。食管内压力和容量的增加使跨壁压增加，而管壁借助弹性来限制这种扩张，当T超出这种弹性限度时曲张静脉即发生破裂出血。此病理生理学概念与临床观察相符，即曲张静脉内压和大小的增加以及红色征（静脉壁变薄预示出血的标志），这三个指标无论是单独或联用均能预测出曲张静脉出血的危险性。
4.再出血的影响因素食管静脉壁破裂后，内脏血流增加是食管静脉曲张持续出血或再出血的重要原因。出血的严重度与曲张静脉内压力及破裂部位成正相关，而与血黏度成负相关。有人认为食管静脉出血后消化道内大量积血，消化道中的血液可引起反射性内脏充血使门脉压升高。另外，血液中含大量的蛋白质，相当于蛋白质餐，直接使内脏血流及门脉压升高，这可能与肠道神经和胃肠肽释放作用有关。而这种餐后充血反应可以被生长抑素所阻断，也可以通过持续的鼻胃引流而减轻。由于，血黏度与血细胞比容成正比，故当晶体扩容及因贫血引起血黏度的减低都会增加再出血的可能性。给肝硬化食管静脉曲张出血后的贫血患者输成分血及清蛋白（为了去除容量的影响），结果提示血红蛋白的增加可以通过升高血黏度及引起全身的血管收缩而改善患者的高动力循环。
二、诊断
1．超声内镜检查此法结合了内镜与超声的双重优点，凭借超声影像的特征，为内镜诊断和治疗食管胃底静脉曲张提供了可靠的依据。最新报道利用内镜小探头超声（EUS）能更好地观察到门静脉系统的大部分，对食管及胃底静脉曲张诊断有重要参考价值。诸琦等报道常规内镜下肉眼判断与小探头超声对胃底静脉曲张的诊断率分别为70%和100%；且后者还能对组织黏合剂治疗的疗效做出客观评价，证实其为临床的一种安全性好且很有价值的检查手段。
2．钡餐造影可见串珠状或蚯蚓状充盈缺损以及纵行黏膜皱襞增宽，但其价值不如内镜直视性检查。
3．CT检查CT检查对肝硬化门脉高压有一定价值，可测量门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉增宽程度，CT检查中使用对比剂可以观察食管胃底静脉曲张程度。
4．MRI检查较CT扫描分辨率高，对诊断门脉高压所致的侧支循环改变具有重要价值，应用TI加权法，可见内部无结构的多结节样改变，即所谓的“流空现象”，从而显示静脉曲张程度。
5．内镜检查是最主要的诊断方法，尤其是患者伴有急性食管和/或胃底静脉曲张出血时。内镜检查前清除食管、胃内的血液和血凝块是检查成功的关键，如出血停止8～24小时以上最理想，大量呕血时可选行三腔管填塞压迫止血6～8小时，洗胃后再行检查。内镜检查可直接观察。
肝纤维化
肝纤维化是肝脏对各种原因所致肝损伤的创伤愈合反应，表现为肝内结缔组织增生与沉积。肝结缔组织由胶原、非胶原基质蛋白及有关细胞组成，前两者作为细胞外基质（ECM）在支撑组织结构形态、维持组织修复、调节细胞的分化、增殖、移行、信息传递、营养代谢及免疫反应中起重要作用。肝损伤可激活结缔组织成分相互作用，使结缔组织带增大扩展，肝基质再塑且其功能也发生改变，既是一种代偿修复反应，又可作为肝损害促进因素。当纤维化发展进入不可逆阶段时，正常肝小叶结构消失，伴有结节增生及假小叶形成，便是肝硬化。
一、肝纤维化研究的历史演变
肝纤维化的研究经历漫长的历史时期，大致可归纳为三个历史阶段：①20世纪60年代以前，为形态观察时期，局限于观察肝脏结缔组织含量增加的大体病理改变；②20世纪60～80年代初，为生理研究时期，研究涉及结缔组织成分的理性化、免疫性、超微结构，胶原的形成与降解，细胞间相互作用，细胞因子的作用等方面；③20世纪80年代后，为动力学改变研究时期，研究涉及肝纤维化形成的网络学说及其反馈调节系统，细胞分子生物学及基因表达的改变，肝纤维化过程中肝星状细胞作为主要效应细胞的改变，人体肝纤维化疾病的多领域协同研究等。
二、诊断
肝纤维化是一种病理形态，又是一组临床和病理学的综合征，其诊断有赖于组织学检查，须临床与病理相结合，才能完善诊断。临床上肝纤维化的诊断须通过一系列的检查予以综合诊断，包括临床评估、病原学、组织病理学、体液中肝纤维化标志物和影像学检查等。正常诊断并判定纤维化的阶段和活动程度，对肝纤维化的防治及其预后的估计都将起积极作用。
（一）临床诊断
1．病史肝纤维化患者常有病毒性肝炎、饮酒、血吸虫、胆汁淤积或胆道疾病等病史，遗传性和代谢性疾病等家族史，但许多遗传性肝病是常染色体隐性遗传，故难确认受累家族的有关成员。反复发作的瘙痒、用药史、既往胆道手术史或感染等病史，有助于诊断肝内胆汁淤积。药物和毒物引起的慢性肝损伤需从患者及其亲友得到病史，有助于诊断药物性肝损伤。
2．病程、年龄及性别肝脏炎症性疾病的病程持续6个月或以上者，定为慢性肝炎。不同年龄阶段的分级及分期可能有影响，存在着随年龄增长伴纤维化程度增加的趋势。国外对小儿慢性乙型肝炎进行1～10年的随访研究表明，3.4%～32%的患者可发展为肝纤维化，其发生率及病变程度随年龄增大而增加。对慢性丙型肝炎肝纤维化进程自然史的观察发现，感染时年龄超过40岁及男性，可作为两个独立的因素与肝纤维化发病率的升高相关，慢性丙型肝炎从感染进展到肝硬化估计中位数30年，而男性40岁感染后可缩短至13年。性别对慢性酒精性肝病的发病也有明显的影响，据报道，女性饮酒量每日40g，
而男性每日80g为致肝纤维化的危险阈界。自身免疫性肝炎多累及12～25岁的女性，女性与男性比例约8：1或更高，50岁以后还可以同时存在其他自身免疫异常的特征。原发性胆汁性肝硬化通常见于中年妇女，性别差异是该病特点之一。
3．临床表现肝纤维化患者可以无症状，且有症状大多也为非特异性，因临床表现不典型常易被忽略。近年来采用量级化观察，将症状和体征的轻重程度、数量多寡进行综合计分，这种临床评估被认为是肝纤维化非创伤性评定的组成部分，有助于提供一些有关肝纤维化严重性的线索。肝纤维化的临床表现大致有三个部分：
（1）临床慢性肝炎表现：可分为有症状型和无症状型，黄疸型和无黄疸型。症状包括乏力、食欲不振、恶心、腹胀、瘙痒、体重减轻、牙龈出血等。体征包括肝肿大，质中或偏硬，还可见脾大、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、甲弧消失、杵状指等。上海市肝纤维化协作组通过200例慢性肝病临床与病理关系对比研究表明，临床症状积分与炎症活动程度无明显相关，而与纤维化分期显著相关；体征积分与炎症活动度及纤维化程度均呈显著相关。
（2）门脉高压症：脾大是门脉高压早期体征，一般常呈中度肿大，少数巨脾，脾功能亢进可引起相应的症状和体征。门脉高压性胃肠病变可出现消化不良、腹泻及消化道出血。门脉侧支循环可出现腹壁侧支循环静脉扩张、食管-胃底静脉曲张。结肠-直肠静脉曲张。曲张静脉出血可作为门脉高压的首发临床表现，也可发生腹水，但患者无肝功能不全的表现。
（3）伴同于原发病的其他临床综合征：自身免疫性疾病可伴有干燥综合征、关节炎、硬皮病、甲状腺炎、胸膜炎、肾小球肾炎及溶血性贫血等；药物性肝损害可出现发热、关节痛、皮疹及嗜酸性粒细胞增多症；先天性肝纤维化可伴有多囊肝、多囊肾、Caroli综合征及骨髓异常增生综合征等；遗传性代谢性肝病常出现肝外多器官受累的多样性表现。
（二）病原学诊断
1．病毒性肝炎肝纤维化检测血清或组织学的病毒抗原和抗体，或病毒DNA或RNA。慢性乙型肝炎HBeAg和HBV-DNA阳性提示有持续的病毒复制；慢性丙型肝炎抗HCV和HCV-RNA阳性为病毒复制的标志。丁型肝炎病毒感染出现抗HDV阳性，丁型肝炎病毒只有在乙肝病毒同时存在的情况下才能导致肝损害。
2．酒精性肝纤维化女性每日饮酒量≥40g，男性每日≥80g，持续5年以上。如否认饮酒史，可凭两次或更多血清或尿酒精含量升高为参考。与酒精性肝病相关的生化检查包括平均血细胞比容增大、血清GGT增高、AST/ALT>2、血浆α-氨基丁酸/亮氨酸增高、血清糖缺失性转铁蛋白阳性、血清IgA升高、IgA1/IgA2降低、血浆抗乙醛修饰的膜蛋白抗体滴度增高等。诊断须除外糖尿病、肥胖、病毒性肝炎、使用皮质激素、药物损害、肝豆状核变性、肠道旁路术后及其他原因所致的类似酒精性肝病形态学改变的情况。
3．自身免疫性肝炎
血循环出现高滴度组织自身抗体：①Ⅰ型为抗核抗体（ANA）阳性；②Ⅱ型为抗平滑肌抗体（SMA）和抗肝肾微粒体抗体（LKM）阳性；③Ⅲ型为可溶性肝抗原和肝胰抗原抗体（SLA/LP）阳性。许多病原不明的慢性肝病或隐原性肝硬化有自身抗原基础。诊断须除外其他病因所致的慢性肝炎，如嗜肝病毒、药物、毒物、酒精、肝豆状核变性及α1抗胰蛋白酶缺乏症等。
4．胆汁淤积性肝纤维化胆汁淤积可由肝内非梗阻性疾病或胆道梗阻性病变引起。胆道造影对于梗阻性疾病，特别是对硬化性胆管炎的诊断比肝组织学检查更重要，但对于肝内胆汁淤积，仍须依靠肝组织学检查。原发性胆汁性肝硬化与自身免疫有关，血清抗线粒体抗体阳性，并有特征性的高γ球蛋白（IgM）血症。
5．血吸虫病肝纤维化
患者有血吸虫病流行疫区疫水接触史，直肠黏膜活检可查到血吸虫卵。肝活检表现肝肉芽性炎症及门脉纤维化，可发生窦前性门脉高压。
