第十八章 归脾汤
《济生方》
【原文】（归脾汤）治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡。白术、茯神（去木）、黄芪（去芦）、龙眼肉、酸枣仁（炒，去壳）各一两，人参，木香（不见火）各半两，甘草（炙）二钱半，上咀，每服四钱，水一盏半，生姜五片，大枣一枚，煎至七分，去滓，温服，不拘时候。（《济生方》）
【译文】归脾汤是治疗思虑过度，过劳损伤心脾两脏，健忘怔忡。白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁各12g，人参9g，木香6g，炙甘草3g，当归9g，远志6g（编者注：后2味药从《内科摘要》中补入）。上药切碎，每次服用12g，用水一盏半，加生姜5片，大枣1枚，水分煎至剩下70%后，去药渣，温服，服药时间不拘。
【按语】本方证为心脾两虚，气血不足所致。由于心主血、藏神，脾生血、统血、主思。思虑过度，耗伤气血，心脾两虚。脾虚气血生化不足，心血亏虚，心神失养，故见心悸怔忡，健忘失眠；脾气亏虚，运化无力，气血不足，故体倦食少，面色萎黄，舌淡，脉细弱；脾虚统血力弱，血溢脉外，在下为便血，在肌肤为皮下紫癜，妇女则见崩漏下血等。治宜益气健脾助运化，补血养心以安神。方中人参甘温之品，益气生血，养心补脾；龙眼肉甘温，补益心脾，养血安神，共为君药。黄芪、白术甘温补气，与人参相配，加强补脾益气之功；当归甘辛微温，滋养营血，与龙眼肉相伍，增加补血养心之效，均为臣药。茯神、酸枣仁、远志宁心安神；木香理气醒脾，与补气养血药配伍，使之补不碍胃，补而不滞，滋而不腻，四药为佐药。炙甘草补气健脾，调和诸药，为使药。煎加姜、枣意在调和脾胃，以资气血生化之源。诸药合用，共奏益气补血，健脾养心之功。
本方的配伍特点：一是心脾同治。重在补益脾气，使脾旺则气血生化有源，脾健则血得统摄，使血有所归，故方名“归脾”。二是气血并补。方中虽有补血之品，但重在补气，益气生血，黄芪配当归，寓当归补血汤之意，使气旺则血自生，血足则心有所养。因此，张山雷说：“归脾汤方确为补益血液之专剂。”
【方歌】归脾四君元肉香，枣仁芪远归枣姜。
【趣味速记】大龙草远木术，芪人神酸姜归（想象：大龙草原牧猪，奇人神算将归——大枣、龙眼肉、甘草、远志、木香、白术、黄芪、人参、茯神、酸枣仁、生姜、当归）。
临床应用
（一）不寐（神经衰弱）
【原文】血虚则无以养心，心虚则神不守舍。（《景岳全书·不寐》）
【译文】血虚就会出现心无所养，心虚就会出现心神不安。
【按语】心神必须以心血为基础，心血充足则心神得养，神志正常；心血不足则心神失养，就会出现心神不安、失眠健忘等症状。归脾汤益气健脾，养血安神，标本兼治，对于此种不寐自然疗效较佳。
【病案举例】于某，女，30岁，1995年6月1日初诊。患者有神经衰弱病史5年，近1个月病情加重。症见失眠多梦，心悸征忡，食少腹胀，神疲乏力，头晕绵痛，胸闷胁胀，时欲叹息。经查心电图、脑CT、肝功能、胸部X线片、血压等多项指标无异常。其面容憔悴、舌淡苔薄白、脉细弦。证属气血不足，心脾两虚，兼有肝郁。治宜补益气血，健脾养心，安神解郁，以归脾汤加减：
党参30g黄芪30g白术15g茯苓15g龙眼肉12g
当归12g酸枣仁（炒）30g远志10g合欢皮30g香附15g
郁金12g木香10g炙甘草6g
水煎服，日1剂。6剂后二诊，睡眠好转，食欲增加，心悸、胸闷感均减。原方去郁金，香附减量为10g续服。又嘱其常找好友谈心，少独自闷在家中，如此调治2个月，诸证消失。［冯怡柱，杨鲜华.归脾汤临床应用实例分析.中国乡村医药杂志，2005，12（8）：49-50］
【中医解析】神经衰弱患者，多有性格孤僻内向、抑郁寡欢、多思多虑等特点。由于“思及于心，而脾应之”，故思虑过度，所思不遂，既可因气滞气结影响脾运而致脾虚，又可因思虑太过，心血暗耗而累及于心。归脾汤补益气血，健脾养心，故可治疗本病。但因本病患者心胸多较狭窄，心理承受挫折能力较差，且常兼肝郁表现，故临证除注意兼顾理气解郁外，还当配合必要的心理治疗，则疗效更佳。
（二）崩漏
【原文】崩漏皆由劳伤血气，损冲任二脉，气血俱虚，不能约制其经血，故忽暴下者，或渐成淋沥①者。（《内府秘传经验女科》）
凡治血证②，前后调理，须按三经用药。心主血，脾裹血③，肝藏血，归脾汤一方，三经之方也。远志、酸枣仁补肝以生心火，茯神补心以生脾土，参、芪、甘草补脾以固肺气。木香者，香先入脾，总欲使血归于脾，故曰归脾。有郁怒伤脾，思虑伤脾者，尤宜。（明·赵献可《医贯》）
【注释】①淋沥：滴流的样子。②血证：非生理性的出血性疾患，称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。血证的范围相当广泛，凡以出血为主要临床表现的内科病症，均属本证的范围。本节讨论内科常见的鼻衄、齿衄、咯血、吐血、便血、尿血、崩漏、紫斑等血证。③脾裹血：即“脾统血”，意思是血液在血管内正常运行，全赖脾气的固摄作用。“脾裹血”之说，首见于《难经》。《难经·四十二难》曰：“脾……主裹血，温五脏。”裹，《说文》曰：“缠也”，《玉篇》曰：“包也”。《诗·大雅》云：“乃裹糇粮。”裹即包裹，裹撷不散之义。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中亦指出：“脾裹血”，即指脾具有包裹血液，使之不散的作用。
【译文】崩漏多是由于过劳耗气伤血，损伤冲任二脉，气血两虚，不能约束其经血，所以或见暴下不止者，或逐渐成为滴流而下者。
赵献可说：凡是治疗出血性疾病，前后调理，需要根据三经用药。心主血脉，脾统血，肝藏血，归脾汤一方，是心、脾、肝三经的方剂。远志、酸枣仁补肝以养心，茯神补心以养脾气，参、芪、甘草补脾以固肺气。木香这味药，香味入脾，总体都是想使血液归于脾，所以称之为归脾。因为忧郁恼怒伤脾，思虑伤脾的出血证，尤为适宜。
【按语】过度劳累容易耗伤气血，而脾气虚则会统血功能下降而出现经血暴下不止者或淋沥不断者。其病机是以气虚为主，故补气健脾乃是治本之法。归脾汤益气健脾，可以恢复脾的统血功能，当然对气虚所致的崩漏有治疗作用。
【病案举例】吴某，女，18岁，高三学生。因阴道出血过多，头晕6小时，晕厥1次，于2004年5月12日11时30分急诊。患者13岁月经初潮，周期28～30天，行经4～5天，经量中等，血色淡无块，无痛经史。2003年8月起，月经或提前或推后，但均不超过7天。本次月经延后9天，就诊当日为行经第4天，前3天阴道出血，量与往常月经量大致相等。是日清晨起床，无明显诱因，突然阴道出血量多如注，站立及行走时尤甚，不能坚持上学而在家卧床休息。上午8∶30如厕时发生晕厥，后一直觉头晕心慌，神疲乏力，口干欲热饮，纳差，四肢不温，二便尚调，无腰酸和腹痛，无性生活史。刻下：面色苍白，唇淡无华，舌淡苔薄白，脉细弱。血常规示：白细胞8.7×109/L，中性粒细胞0.75，血红蛋白8g/L。B超示：子宫双附件未见异常。诊为青春期崩漏，证属心脾两虚兼阴虚。予归脾汤合生脉散化裁：
党参30g白术15g黄芪30g茯神15g远志15g
龙眼肉30g酸枣仁15g木香10g五味子15g升麻6g
山茱萸30g海螵蛸15g茜草15g
每日1剂，连服6剂，血止，续服2个月，月经如常，其后予归脾丸合六味地黄丸调理，随访1年无复发。［葛建芬.归脾汤在妇科临床中的应用.江西中医药，2008，39（6）：45-46］
【中医解析】崩漏与心脾关系密切，心主血脉，“胞脉者属心而络于胞中”，脾为气血生化之源，“妇人经水与乳，俱由脾所生”。妇人以血为本，但血赖气帅，气血充沛互相协调，则五脏安和，经脉通畅，冲任充盛，经、孕、产、乳正常。本例患者系高三学生，功课繁重，高考压力大，导致忧思过度，劳心伤脾，脾气下陷，脾气不统则血不归经，不能摄血固冲，冲脉不固，血失统摄，非时而下发为崩漏。用归脾汤益气养血补益心脾，使脾气健旺，生化之源充足，则脾能统血摄血，血液充盈，心有所主，气血旺盛则“月事以时下”，辅以生脉散益气敛阴。《傅青主女科》云：“经血出诸肾”，故予六味地黄丸调理，以巩固之，而获良效。
（三）脏躁（更年期综合征）
【原文】血虚脏躁，则内火扰而神不宁，悲伤欲哭，有如神灵，而实为虚病。（《沈氏女科辑要》）
【译文】血虚脏躁，就会出现虚火内扰而心神不宁，常悲伤欲哭，就像神灵附体一样不能自主，而这些其实是因为血虚之病。
【按语】血虚则会出现虚火内扰，心神不宁。对于这种虚性脏躁的治疗当以养血安神为主，归脾汤不仅可养血安神，而且能益气健脾，助气血生化有源，如此则脏躁可除。
【病案举例】段某，女，52岁，2005年7月15日初诊。患者于2年前因家庭琐事，情志不遂，出现失眠多梦，心烦易怒，情绪不宁，精神不振等症状，日常生活，稍遇不顺，则悲伤欲哭，就诊之时经水已绝年半有余。多次求助西医诊治，诊断为更年期综合征，精神科诊断为神经症（焦虑型），予佳乐定、黛力新等抗焦虑药物治疗，服药期间，睡眠略有改善，但整天头昏沉重，少气懒言，停药后症状又出现。近日来，失眠加重，1夜仅有2～3小时睡眠，情绪易于波动，心中烦乱，心悸胆怯，时常悲伤欲哭。身体瘦弱，面色晦暗，口干，舌质红、苔薄黄，脉细小数。证系心脾两虚，精血亏耗。治以健脾养心，甘润滋补。方用归脾汤加减：
党参20g黄芪15g白术15g当归10g茯神10g
酸枣仁10g远志10g木香10g龙眼肉30g白芍10g
合欢皮10g栀子10g生地黄10g麦冬10g
每日1剂，连服15剂，睡眠改善，情绪稳定，诸症消失，续服半个月，其后予归脾丸合逍遥丸早、晚各服6g调理半年，随访至今无异常。
【中医解析】脏躁系精血津液亏虚，五脏失于濡养，五志之火，因血虚引动，上扰心神所致。本例患者年逾五旬，天癸将竭，元阴已乏，复又家务过劳，思虑过度，劳心伤脾，心脾受伤则精血化源不足，精血亏虚，五脏失于濡养，脏阴亏虚，五志之火内动，上扰心神，导致情绪不宁、失眠，烦躁易怒，神不足则哭，其舌脉象均为阴亏血虚之候。王子接《绛雪园古方选注》云：“归脾者，调四脏之神志魂魄，皆归于脾也……参、术、神、草四君子汤，以健脾胃，佐以木香醒脾气，龙眼肉和脾血，先为调剂中州，复以黄芪走肺固魄，酸枣仁走心敛神，安固鬲上二脏；当归入肝，芳以悦其魂，远志入肾，辛以通其志，通调鬲下二脏。四脏安和，其神志魂魄自然归向于脾，而脾亦能受水谷之气灌溉四旁，荣养气血矣。”说明归脾汤有调悦情志，养血安神之功。本例以参、芪、术、草、枣甘温补脾益气；当归甘辛温养肝而生心血；茯神、酸枣仁、龙眼肉、合欢皮甘平养心安神；远志交通心肾而定志宁心，栀子、生地黄、麦冬等清心经而养阴安神，收到养心与益脾并进，益气与养血相融之功效，使精血化源充足，五脏得以濡润，五志之火得以制约，从而宁心安神，诸证均释。
结语
本方是治疗心脾气血两虚证的常用方。以心悸失眠，体倦食少，便血及崩漏，舌淡，脉细弱为证治要点。若偏寒之崩漏下血者，可加艾叶炭、炮姜炭以温经止血；若偏热之崩漏下血者，可加生地黄炭、阿胶珠、棕榈炭以清热止血。对于阴虚血热而出血者，应慎用本方。
本方心脾同治，重点在脾，使脾旺则气血生化有源。方中惟有一药酸枣仁，须经炒过，方是安眠之用。且须捣碎，才利成分溶出。本方的药理研究证实，黄芪、人参、炙甘草均能促进消化吸收，提高代谢，并能提高脑的兴奋性；龙眼肉、远志、酸枣仁、当归有滋养强壮作用，并有镇静、催眠作用。白术也能促进消化吸收，还具有镇静效果。木香能促进胃肠蠕动，生姜、大枣调整肠道。全方配合，能够促进全身的代谢和功能，补充止血功能有关的因子，增强平滑肌张力，提高血小板的机能，改善止血。现代临床常用于治疗各种贫血，血小板减少性紫癜，肾炎，神经衰弱，冠心病，胃及十二指肠溃疡出血，功能性子宫出血等疾病，具有心脾两虚见证者。
