第十九章 炙甘草汤
《金匮要略》
【原文】伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。甘草（炙）四两、生姜（切）三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝（去皮）三两、阿胶二两、麦门冬（去心）半升、麻仁半升、大枣（擘）三十枚。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内①胶烊消尽，温服一升，日三服。（《金匮要略》）
【注释】①内：通纳，放入之意。
【译文】伤寒患者出现结代脉，心慌心悸，以炙甘草汤（炙甘草12g，生姜9g，人参6g，生地黄50g，桂枝9g，阿胶6g，麦冬10g，火麻仁10g，大枣30枚）治疗。以上9味药，以清酒1400毫升，水1600毫升混合，先煮8味，当仅剩下600毫升左右时，放入阿胶烊化，待其完全溶化后，温服200毫升，每日服3次。
【按语】炙甘草汤之方义，近代名医岳美中论之最详。《岳美中医案集》评曰：
仲景炙甘草汤以炙甘草为名，显然是以甘草为君。乃后世各注家都不深究仲景制方之旨，意退甘草于附庸地位，即明如柯韵伯，精如尤在泾，也只认甘草留中不使速下，或囫囵言之，漫不经意。不知甘草具“通经脉、利血气”之功能，载在陶弘景《名医别录》，而各注家只依从甘草和中之说法，抛弃古说不讲。顾甘草命方，冠诸篇首，日人丹皮元坚还知注意。若方中大枣，无论中外医家，多忽而不谈，不知此方用大枣至30枚之多，绝非偶然。在《伤寒》《金匮》诸方中，大枣用量居多者，惟此方为最，而本方中药味用量之中堪与比肩者，惟生地黄为50g。
考大枣，《神农本草经》主“补少气、少津液”；可互证此义者，在仲景十枣汤用10枚，煎送甘遂等峻药，皂荚散、葶苈大枣泻肺汤，也用枣膏，大枣量很重，都是恐怕峻药伤津，为保摄津液而设。生地黄，《神农本草经》主“伤中，逐血痹”；《名医别录》主“通血脉，利气力”。则大枣、地黄为辅助甘草“通经脉，利血气”之辅无疑。乃柯氏只认大枣与生姜相配，佐甘草以和营，直看作如卒徒之侣，不知仲景在大枣、生姜相配之方，从未有如此方为30枚者。此方生姜是合人参、桂枝、酒以益卫气，各有专职，非寻常姜、枣配伍之例。前医把炙甘草汤各味药量平列起来，而欲取复脉之效，何怪其无验。
问曰：“此方以胶、麦、麻、地、草、枣为补益营血，以参、姜、桂、酒为补益卫气，使阳行阴中，脉得以复，则已有领会。惟用阴药则大其量，而阳药用量反不及其半，还不能理解”？所问正是关键处。阴药非重量，则仓卒间无能生血补血。但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者，以推之挽之而激促之，才能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。假令阴阳之药平衡，则濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见晞干（编者注：晞，xī音。干燥），又怎能润枯泽槁呢？此方煮服法中以水、酒浓煎，取汁多气少，其用意也是可以理解到的。
本方原治伤寒脉结代，心动悸，是由于阴血不足，阳气虚弱所致。阴血不足，血脉无以充盈；阳气虚弱，无力鼓动血脉，则脉气不相接续，故脉结代，心动悸。肺气虚弱，阴血不足，虚火灼肺，肺叶枯萎而成肺痿。治宜滋阴养血，益气温阳，以复脉补肺。方中炙甘草用量大，补气生血，益心脾肺；生地黄重用，滋阴养血，充脉养心，二药合之，益气养血以复脉之本，共为君药。人参、大枣益心补肺，健脾生血；阿胶、麦冬、火麻仁滋阴养血，以充血脉，养心润肺，五药共为臣药。桂枝、生姜辛温走散，既温心阳，通血脉，又制补药腻滞之弊，为佐药。清酒辛热，温通血脉，以行药力，为使药。诸药合用，共奏益气滋阴，通阳复脉。本方因炙甘草用量大，有益气补心，缓急定悸之功，故方名为“炙甘草汤”，又因有复脉之效，又名“复脉汤”。
【方歌】炙甘草汤姜桂参，阿胶麦地枣麻仁。
【趣味速记】阿麻去麦地酒老姜桂大人（想象：阿妈去麦地救老将贵大人）。
临床应用
（一）心悸（病态窦房结综合征）
【原文】心悸者，……其气虚者，阳气内弱，心中空虚而为悸。又有汗下后正气虚而亦悸，与气虚而悸又甚，皆须定治其气也。（《伤寒六书》）
【译文】心悸者，……属气虚证型者，是由于体内阳气不足，心虚而发作为心悸。又有因发汗泻下之后，比正气虚损心悸者更严重，这些治疗都要以补气为主。
【按语】心悸属气虚证型为主者，常伴有阳气不足的之象，治疗时应益气温阳为主。同时心主血，故还当加用补血养阴药物以提高疗效。而炙甘草汤益气温阳，滋补阴血功能一应俱备，故在治疗此类心悸时，自然疗效较佳。
【病案举例】柴某，女，65岁。2006年11月7日初诊。患者3年前不明原因出现心悸、气短、胸闷等症，到某医院诊治，服西药（具体药名不详）治疗后症状有所好转，但停药后症状如前。近来感胸闷较前加重，并因突发晕厥而住院治疗。动态心电图示：心率最快时56次/分，最慢时32次/分。诊为病态窦房结综合征。经常规治疗后不见好转，嘱安装起搏器，患者惧怕手术，而来我处诊治。诊见胸闷气短，语音低微，步履徐缓，面色白，形寒肢冷，倦怠乏力。舌质淡、苔薄白，脉沉迟而无力。心率38次/分。证属气血不足，胸阳不振，治拟补气血、振心阳，炙甘草汤加减：
炙甘草18g桂枝20g五味子9g党参9g
生地黄9g阿胶9g制附子（先煎）18g麦冬9g
当归20g细辛8g生姜5片大枣12枚
每日1剂，水煎服。服7剂后，感胸闷气短稍有好转，制附子加至25g，续服15剂后，胸闷气短乏力渐消，畏寒肢冷也有明显好转，面色略转红润，脉搏较前有力，心率52次/分。方中制附子用量渐增至40g，先后调治60余剂，诸症悉除，心率78次/分。随访1年未复发。［宋建中.炙甘草汤治验举例.浙江中医杂志，2009，44（1）：62］
【中医解析】本例患者乃为气血阴阳俱虚之证，然从畏寒肢冷、语音低微、步履徐缓、脉沉迟而无力等症可知，阳气虚衰、胸阳不振乃是病之根本。《景岳全书》曰：“善补阳者，必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，故治当以生地黄、麦冬、阿胶、五味子滋其阴液，炙甘草、党参、桂枝、生姜、大枣益气助阳，制附子、细辛、当归扶阳温经复脉，诸药同用，共奏益心气、养心血、振心阳、复血脉之功，故获满意疗效。
（二）低血压症
【原文】上虚①则眩②（《灵枢·卫气》）
【注释】①上虚：指头目失养。②眩：本意指眼花，此处指头晕眼花。
【译文】头目失养就会出现头晕眼花。
【按语】低血压导致的头目失养而头晕眼花，属中医虚证范畴，治疗既要补气升阳助血上升，又要滋补阴血以营养头目。炙甘草汤是气血阴阳俱补，因而可以用于低血压症的治疗。
【病案举例】张某，女，40岁。2006年3月15日初诊。患者头晕、乏力、食欲不振4年余，2个月前测血压低于正常，曾服西药疗效欠佳。诊见头晕目眩，失眠多梦，健忘，食欲不振，时而心悸，不耐劳作，面色白，神疲乏力，平素营养较差，测血压82/50mmHg。舌淡质嫩、苔薄白，脉沉细无力。排除其他原因引起的低血压。诊为体质性低血压病。证属气血亏虚，鼓动无力，治拟益气补血，炙甘草汤加减：
炙甘草24g人参（另炖）9g麦冬9g阿胶9g熟地黄15g
酸枣仁30g桂枝15g黄芪30g山药30g炒白术12g
生姜5片大枣12枚
每日1剂，水煎服。先后服药30余剂，血压升至100/75mmHg，睡眠可，饮食佳，余症消失，体质较前明显改善，嘱以归脾丸善其后，并注意饮食调理。［宋建中.炙甘草汤治验举例.浙江中医杂志，2009，44（1）：62］
【中医解析】本例患者久病体虚，后天乏源，致气血亏弱，气虚则血脉鼓动乏力，血虚则脉管不充。故以熟地黄易生地黄合麦冬、阿胶、酸枣仁滋阴补血，炙甘草、人参、桂枝益气通阳而行血脉，黄芪、山药、炒白术、大枣、生姜以资后天，使生化有源，诸药合用，使气血充盛，阴阳平衡，而获佳效。
（三）盗汗
【原文】本元①不足者，睡则神气浮越于外，汗亦因之流溢②，总之由阴不平，而阳不秘耳。（《杂症会心录》）
【注释】①本元：此处指人体的肾阴肾阳。②溢：溢出，此处指出汗。
【译文】人体的肾阴肾阳不足者，入睡时其神与气俱浮越于外，所以汗也就因此外泄了，总之是由于阴阳不调和所致的。
【按语】盗汗病机多为阴虚，阴虚则阳无以化生，则会导致阳气不足；而阳气不足，其固摄功能下降，亦会加重盗汗，如此则阴阳俱虚。治疗滋阴固不可少，益气温阳亦不可缺。炙甘草汤既可滋阴，又可益气温阳，对于此种盗汗，具有较好的治疗作用。
【病案举例】杨某，女，45岁。2007年10月27日初诊。患者1个月前因工作繁忙，过度劳累，而出现睡觉时汗出，醒后渐止，近来症状加重，一觉醒来汗出如洗，而来求治。诊见面色萎黄，睡眠欠佳，体倦乏力，口干健忘，大便偏干。舌质淡、边有齿印，脉沉细。诊为盗汗。证属气血亏虚，阴阳失和，治拟滋阴补血、温阳益气，炙甘草汤加味：
炙甘草18g党参30g酸枣仁30g山茱萸30g
麦冬15g煅牡蛎30g生地黄15g火麻仁12g
五味子9g桂枝10g阿胶9g生姜5片
大枣12枚
每日1剂，水煎服。服5剂后，盗汗明显好转，睡眠亦佳，大便正常。上方去煅牡蛎，续服15剂，盗汗已止，余症悉除。［宋建中.炙甘草汤治验举例.浙江中医杂志，2009，44（1）：62］
【中医解析】患者平素思虑过度，加之近来工作劳累，使气血耗损，日久致气血阴阳俱虚，阴不敛阳，致阴液外泄而见盗汗。炙甘草汤滋阴养血以固其本，益气温阳而实其表，加五味子、山茱萸、酸枣仁、煅牡蛎以助炙甘草汤滋阴补虚、安神敛汗，标本兼治。二诊盗汗基本已止，故去收涩之煅牡蛎，药症相符，故收桴鼓之效。
结语
本方为阴阳气血俱补之剂。以脉结代，心动悸，虚羸少气，舌红少苔为证治要点。若心悸怔忡较甚可加酸枣仁、柏子仁以增强养心安神定悸之力，或加龙齿、磁石以助重镇安神之功；虚劳肺痿若阴伤肺燥较甚，宜减少桂枝、生姜、酒用量或不用。
本方现在用于治疗各种心律失常、心绞痛，有一定疗效。对心律失常所引起的头晕、胸闷、短气等，亦有缓解效果。对风湿性心脏病、甲状腺功能亢进、肺结核、神经衰弱等有阴阳气血不足者，均可加减应用。方中火麻仁，柯琴主张用酸枣仁，唐宗海则认为用芝麻，均有一定道理，临证可择宜应用。
