第八章 辨胸痹心痛短气奔豚气病脉证并治 (2)
8. 胸痹，缓急者，薏苡附子散主之。
薏苡附子散
薏苡仁（十五两） 大附子（十枚，炮）
上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。
胸痹，呈阵发性发作的，叫做“缓急”。厥阴病爱有这个毛病，它不像少阳，寒热明显的比较短暂的交替，呈往来发作。厥阴的特点是间断的发作，很有时间性，比如每月或者每年定期发作，或者持久的交替时间，比如，冷几天后再热几天。这个问题，没有人细心观察体会。以后见到这种情况，你往厥阴上辨，准没错。
我们再看看这个方子，就两味药，一味薏苡仁，一味附子。薏苡仁，是入阳明，去水热的，也可以说，它入阳明太阴的，必须要有水饮和阳明热一起参与的才行。
薏苡仁，味甘微寒。主筋急，拘挛不可屈伸，风湿痹，下气。
下什么气？水气。就是水热。那些外证湿邪，风湿痹，都是内湿水饮的问题导致的，这个要分清。它不主表。你要是见到肢体风湿了，就用它，没注意到人家里面还有寒湿，就错了。它专门去里面湿热，还可以化生津液。
那么，附子大家都知道了，温阳化气。这个针对的可是少阴的寒滞的，它入下焦温真阳，化寒饮，达上焦，去寒邪。
顺便再说说这个上焦的表里定位问题。上焦，在三焦上，为表位。表中之阳，那是肺脏的部位，表中之阴，是心脏的部位。所以，我们说，少阴病，脉微细，但欲寐，四肢逆冷。西医就说了，你心脏有问题了吧？时方派的脏腑经络伤寒派，也说，少阴呢，是手少阴心经和足少阴肾经。这都是硬编造理论，不严谨的。我们六纲阴阳定位，对于脏腑器官，就是这样来定，简单直接。
所以，从这个方子来看，这个胸痹可是接近严重的，有些真心痛的味道。他用附子去温阳救逆止痛了。这个方子是阳明太阴少阴合病的方证，简单些，还是厥阴病。
9. 心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。
桂枝生姜枳实汤
桂枝 生姜（各三两） 枳实（五枚）
上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。
这条是个轻症，就是心胸痞闷，憋闷的不舒服。诸逆，就是指的水逆气逆等说的。心悬痛，是说心里空虚，闷痛。就是老百姓说的心悬到嗓子眼了，慌闷而疼痛绵绵的。心悬，都是饮邪气逆上冲严重导致的。逆气多了，要配合发越治疗。麻黄、桂枝等，都能发越。可以降逆。那个脏腑辨证理论，对这个逆气也是这样认识的。殊途同归。“肺苦气上逆，急食辛以散之。”他是这样认识的。
桂枝，我们知道，那个伤寒条文里有“叉手自冒心”的，用桂枝四两来治疗。这里的桂枝也是这个意思，通彻表里，以散逆气为主。配合生姜，温养胃气，发散、降逆。它能止呕，也就能降逆气。枳实呢，辛酸苦，也入上焦而降逆。也是有升有降，辛苦除痞结。
10. 治胸满短气噎塞，通气汤方。
半夏（八两） 生姜（六两） 橘皮（三两） 吴茱萸（四十枚）
上四味咀，以水八升煮取三升，分三服。（千金）
大家看看，这些方子都是一个路子，不过是药物的药症不同。这个方子也是辛散下气的。
吴茱萸，味辛温。主温中下气，止痛，咳逆，寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
学生：太阴方子？
不完全是太阴，橘皮可以通腑的，还是太阴多，阳明少。这个方，我看比原书上的那些方子都好。针对胸痹典型但不算重的，一看方子就会有效。这个方，将来在临床上，要注意多使用。
11. 治胸痹达背痛，短气，细辛散方。
细辛 甘草（各二两） 枳实 生姜 栝蒌实 干地黄 白术（各三两） 桂心 茯苓（各三两）
上九味治，下筛，酒服方寸匕，日三。（千金）
这个方，不用细琢磨，一看就是厥阴病无疑了，乱套了，表里虚实寒热错杂。这个问题讲过不少次了。就不细说了，也不细分析了。11条的病，临床多见。水饮和气上逆，阳明有燥热津亏，太阴有水饮不化，少阴也有寒饮。表寒不通。掌握这几条去辨就可以了。
12. 治胸中逆气，心痛彻背，少气不食。前胡汤方。
前胡 甘草 半夏 芍药（各二两） 黄芩 当归 人参 桂心（各一两） 生姜（三两） 大枣（三十枚） 竹叶（一升）
上十一味咀，以水九升煮取三升，分四服。（千金）
这条也是典型的厥阴病。阳明热，太阴水饮，还有营血的瘀滞啊。
前胡，性寒，味苦辛。《别录》：主疗痰满胸胁中痞，心腹结气，风头痛，去痰实，下气。
这个方是针对痞、滞、饮去的，尤其是痰凝血瘀啊。这也是个好方子，也是个古方，要多运用。这个方子可以针对西医的冠心病，包括肺心病。他加了血分药当归。
当归，味辛甘温。主咳逆上气，温虐寒热，洗洗在皮肤中。妇人漏下绝子，诸恶创疡金创。
学生：芍药、黄芩也是血分药。
是的，芍药、黄芩都可以破血的。
13. 心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。
乌头赤石脂丸
蜀椒（一两，一法二分） 乌头（一分，炮） 附子（半两，炮，一法一分） 干姜（一两，一法一分） 赤石脂（一两，一法二分）
上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服，不知，稍加服。
这是少阴太阴合病，治疗寒厥的。
川椒，味大辛大热。主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿，痹痛，下气。
川椒入胸中啊，可以去大寒痛的。之后，你看，用了附子，还不满意，又加了乌头、干姜，这都是绝顶的大热药。你看看这个病厉害不，心梗！！并且这个病人厥痛的同时，会溏泻的。加了赤石脂。赤石脂，专门治水啊。它把水饮都吸走了，水来土掩的意思。一般不用它，怕敛邪的，它止泻最厉害。那个心梗啊，你们个体开业的可以把这个方子制成丸散去治疗。重病要下这个重药的。
14. 治胸背疼痛而闷，熨背散方。
乌头 细辛 附子 羌活 蜀椒 桂心（各五两） 川芎（一两六铢）
上七味治，下筛，帛裹微火炙令暖，熨背上，取瘥乃止，慎生冷，如常法。（千金）
你把这个方子，变成汤药口服，对心梗效果更好。本条做煮散，可以等份的比例。
15. 治胸痹达背，蜀椒散方。
蜀椒 吴茱萸（各一两） 桂心 桔梗（各三两） 乌头（半两） 豉（六两）
上六味治，下筛，食后酒服方寸匕，日三。（千金）
学生：心梗都是大寒了。
是啊，气血不能到达了。
本条的病症，属于中度的病情。遇到这类寒痛寒厥的胸痹，可以选用。
16. 附方：九痛丸 治九种心痛。
附子（三两，炮） 生野狼牙（一两，炙香） 巴豆（一两，去皮心，熬研如脂） 人参 干姜 吴茱萸（各一两）
上六味，末之，炼蜜丸如梧子大，酒下，强人初服三丸，日三服；弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言。又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落马坠车血疾等，皆主之。忌口如常法。
这个方子是林亿他们搞的增补方。生野狼牙，怀疑是狼毒，去大寒大实的。前提是必须有阳明的实积，气机闭阻而现寒厥的才行。和那个三物备急丸差不多，不要轻易使用，是急救的。
奔豚气病
奔豚病太少见，我没见过，我们看看条文怎么说的。
1. 师曰：奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。
他说，这个病，有一股气从小肚子里开始，一直上冲咽喉，发作的时候有濒死的感觉，过一会就恢复正常。有人说，类似胃肠道平滑肌痉挛，也有人说，是一种特殊的癫痫病，或者说，是胃肠神经紊乱。从理论上说，我们倾向于这种病。为什么呢，《内经》说过，那个“癫”病，是从惊恐导致的。在娘肚子里的时候，母亲跌坠地下，导致惊恐，出生后要得癫痫的。他这条也说，这个奔豚呢，从惊恐来的。这类病的特点就是反复发作，痉挛抽搐。你想想，胃肠道的癫痫会什么样？它也要抽搐痉挛的。从咽喉、食管，一直到下面肠道，抽搐起来，会是这个样子的。为什么说惊恐导致的呢？人，要是受到大的惊吓，会气机逆乱，心脏剧烈跳动，呼吸急速，这样的话，上焦就会逆乱而虚馁，中下焦的气就要上侵。和前面讲的那个胸痹是一个原理。所以说，这个病是由于剧烈惊吓，伤了上焦的正气了，因此，中下焦的气就要上逆的。从脏腑的角度讲，惊则气乱，上焦心君不安。恐，为肾的情志，精气并于肾则恐，肾的寒水就旺盛，就要乘虚来克心火。这两家啊，说的都是一个理，分析的方式不同。
2. 奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。
奔豚汤
甘草 川芎 当归（各二两） 半夏（四两） 黄芩（二两） 生葛（五两） 芍药（二两） 生姜（四两） 甘李根白皮（一升）
上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服。
气上冲胸，腹痛，这是它的典型证候。还有寒热往来。胡老说这是典型的少阳病，这就不对了。少阳有寒热往来，厥阴也有的，少阳有腹痛，厥阴也有，少阳有胸胁苦满，而厥阴则是气上冲心啊。从提纲上一查，就知道胡老说的是不对的。“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”不能看到黄芩就是少阳啊。厥阴和少阳，有很多类似证候，要从阴阳上分才行。
这个方子的药物，都是阳明药和三阴药，有清热养胃的，有利水养血温中的，升上而降下。尤其川芎，辛温的很厉害，可以入脑的，散气通血。药物是寒热虚实表里并用的，是厥阴家的方剂路子。
甘李根白皮，甘，大寒。止消渴心烦，解暴热丹毒，治奔豚气，疗赤白痢。
这味药我也没用过，市场上也没见过。桑白皮可以代替，最好加上枳实以下气降逆。李根白皮可以下气降逆，而桑白皮没有这个功效。因此，加上辛酸苦的枳实，可以完善一下。从理论上讲就是这样。有机会的话，见到这个病就这么用一下吧。前面讲胸痹时候说过，这类水饮气逆上焦的病，上焦都要有郁热的，没有了郁热就要危险了，就寒厥了，它病机体现了厥阴病的上热下寒的性质。
奔豚病也并不是都由惊恐来的，不要被第一条所说的迷惑住。
3. 发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。
桂枝加桂汤
桂枝（五两） 芍药（三两） 甘草（二两，炙） 生姜（三两） 大枣（十二枚）
上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服─升。
这条也是奔豚病，是惊吓来的吗？
117. 烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。
比117条多了一句，“发汗后”。一定是太阳病发汗过多，不但病没好，还伤了津液。那么，他看到发汗了病也没好，一定是药力不够了，就给用火针来泻表，给弄感染了。本来过于发汗，上焦就虚的厉害，你再把上焦的风池、大椎的一类穴位弄的感染，就正气更虚了。这一虚，那个中焦下焦的水气就上逆。
他除了在那个感染的部位用灸法散邪，还用了桂枝加桂汤，还是除表邪。加大桂枝的用量，散表通气而降逆，主要是发越法。甘草、大枣养中焦胃气津液，也降逆。芍药本身也有去水的作用，配合甘草，还缓急止痛。这是太阳表邪引起的上焦津液虚，下气乘机上逆的，并不是下焦寒饮太盛，是上下之气不均衡了，所以，他药里没加用一些去水逆的药。补一补津液，散散外邪，释放一下上冲的压力就得了。
4. 发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
茯苓桂枝甘草大枣汤
茯苓（半斤） 甘草（二两，炙） 大枣（十五枚） 桂枝（四两）
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。（甘澜水法，取水二斗置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。）
这条啊，也是那个28条的最好的解释。我真不知道那些人是怎么读书的。这可能是得病的人本来内里有太阴水饮，得了太阳病了，或者是直接得的就是三阴的表证。结果给大发汗，伤了津液，上焦空虚，这个内里的水饮就蠢蠢欲动了，脐下悸动的难受，要发奔豚。
茯苓桂枝甘草大枣汤，是桂枝汤去芍药，生姜，加茯苓。桂枝，微微解表，主要是降逆为主。里面有寒饮了，就不要用芍药了，寒凉嘛。怕发汗，去掉生姜。加茯苓，中焦治水，拦截嘛。大枣15个，滋养被伤的津液。
太阴篇有那么一句啊，“设当行大黄芍药者，宜减之。”就是里有虚寒不能用大黄和芍药一类的寒凉药，你还用芍药，那不是胡来吗？
奔豚病并非全是由惊恐而来。辨证上，以厥阴病、太阳病、太阴病为纲要。
辨惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治
1. 师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。
这条原来是放在奔豚篇的，我给移到这里了。这条很难理解，奔豚、惊怖可以说是由惊来的，吐脓、火邪这两个也是惊来的？那得怎么解释？
114. 太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁；到经不解，必清血，名为火邪。
