噎膈在《内经》中称为“膈”、“膈咽”等，《诸病源候论》称之为“气、忧、食、劳、思”五噎，现今统称为“噎膈”。根据其临床表现，与西医学的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道憩室、食道神经官能症、食道炎等疾病类似。由于噎膈是临床多发病，故历代医家对其治疗积累了丰富的临床经验。除一般的辨证论治方法外，强调针对病机治疗是该病症的临证要点。
一、辨证要点
（一）辩别虚实
实：气滞血瘀，痰浊内阻；新病多实，或实多虚少；吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛者。
虚：津枯血燥，气虚阳微；久病多虚，或虚中夹实，食道干涩，饮食不下，或食入即吐者多虚。然而临证时，多为虚实夹杂之候，尤当详辨。
（二）分别标本
噎膈以正虚为本，夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。
初起以标实为主。气郁：可见梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作。瘀血：可见胸膈疼痛，痛如针刺，痛处不移等。痰阻：可见胸膈满闷，泛吐痰涎等表现。
后期以正虚为主。津亏血燥：出现形体消瘦，皮肤干枯，舌红少津等。气虚阳微：面色灰白，形寒气短，面浮足肿等之证。临证时应仔细辩明标本的轻重缓急。
总之噎膈的辨证应察其标本虚实，初起以标实为主，须分清气、血、痰的主次；后期以本虚为主，应辨别阴津枯竭和气虚阳微的不同。其治疗当权衡虚实的程度，与气、血、痰郁结之微甚。初期重在治标，宜理气、消瘀、化痰、降火为主；后期重在治本，期以本虚为主，应辨别阴津枯竭和气虚阳微的不同。其治疗当权衡虚实的程度，与气、血、痰郁结之微甚。初期重在治标，宜理气、消瘀、化痰、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥或补气温中为法。
二、临证规律
（一）清膈降逆，宜涤痰散瘀
噎膈总的病机，不外乎气、火、痰、瘀相互郁滞，阻隔食道所致。有时单一为患，有时四邪合而为病。因为本证的发生，多因郁怒伤肝，肝失疏泄，横逆脾胃；或酒食所伤，脾虚湿盛，痰浊内生，邪郁胸膈，气逆于上，咽食不下。其病久而不愈，气、痰郁久化热，由气入血，热伤阴血，以致气滞血瘀或痰瘀互结，甚或痰水内结。因此，本证其标为气、火、痰、瘀交阻食道，其治疗大法应以清膈降逆，涤痰散瘀为主。清代姜天叙指出：“噎膈之本虽虚，而痰火气血日久凝滞，瘀塞道路，胶固不通，以致食物难入，或虽入而复出；于此时也，若不先以劫夺之药开其固结，而滋补之味又安能透其关扃耶？”从而证明清膈降逆，涤痰散瘀是治标之大法。
在选方用药上，明·吴琨认为气郁致噎膈者，用深师七气汤（干姜、肉桂、吴茱萸、半夏、陈皮、黄芩、枳实、桔梗、人参、甘草、地黄、芍药）；火邪致噎膈者，用左金丸（黄连、吴茱萸）；因痰致噎膈者，用瓜蒌实丸（瓜蒌、枳壳、桔梗、半夏）；因食郁致噎膈者，用食郁越鞠丸（香附、苍术、川芎、栀子、山楂、神曲、砂仁）。对于七情郁结，胸背引痛，脉沉而涩者，可以四磨饮加黄连、栀子、川贝母、香附、苏子治之；对于痰饮阻滞，脉结涩者，以利膈豁痰汤（橘红、半夏、枳实、瓜蒌、黄连、栀子、香附、细茶、槟榔、沉香、石膏、白芥子）治之；对于因火逆上冲，食不得下，其脉洪大有力或数者，以滋阴清膈饮（黄柏、黄连、黄芩、栀子、当归、白芍、生地、甘草、童便、竹沥、姜汁）加枇杷叶、芦根、竹茹治之；对于痰血在胸膈之间，阻碍气道，或噎膈痛连于背，脉结涩者，以抵当丸（水蛭、虻虫、桃仁、大黄）治之。
（二）滋阴润燥，宜贯穿始终
《素问·阴阳别论》谓：“三阳结谓之膈”。《素问·至真要大论》亦云：“诸逆冲上，皆属于火”。这里三阳指大肠、小肠、膀胱三阳经，结指邪热郁结。因为噎膈多因郁怒伤肝，肝郁化火，使三阳热结。大肠热结则津涸，小肠热结则液燥，膀胱热结则津液枯竭。三阳结则二便闭涩，反逆于上，使食道干涩，以致吞咽困难，膈食不下。鉴于津伤血少是导致噎膈的基本病机，治疗本证宜将滋阴润燥，养血生津法贯穿于治疗始终，不可妄投燥热伤津之品。明代方隅指出“噎膈不可妄投燥热之药，如其以火济火，何以异于刺人而杀之也。吾闻治之大法，必须清气健脾，行痞塞以转泰，助阴抑阳，全化育以和中，宜用生津养血之剂”。方隅在用药中颇有己见，主张热结血枯者，用黄连、栀子、黄芩清其热，以枳壳、木通开其结，再配以玄参、天花粉、当归、生地生津养血；若因气滞血虚，痰食不下者，用川贝母、二陈行气化痰，栀子、黄连、麦冬、知母清热滋阴；对于气阴两伤食不下者，在行气化结的同时，加用生脉散以益气生津。明·张景岳治疗噎膈更注重滋阴润燥，他认为气血俱虚者，宜服五福饮或十全大补汤；脾肺营虚血燥者，宜用生姜汁煎；阴虚于下者，宜用左归饮、大营煎；阴中之阳虚者，宜用右归饮加当归，或八味丸；对于血虚瘦弱者，用四物合二陈汤，加桃仁、红花、韭汁、牛羊乳之类；对于大便燥结者，用二陈汤加酒大黄、桃仁以润之。但是，噎膈并非均属热结伤阴血燥之证，亦有脾胃或脾肾阳虚者，在治疗时亦应温养脾肾，以助胃气，并需注意勿伤津血，加用滋润津血之品，如当归、姜汁、白蜜等。
由此可见，无论噎膈属于气郁痰结、瘀血内结、热毒内壅，或者血燥津伤、气阴两虚、脾肾虚弱，在应用主方时，均需加服滋阴生津、养血润燥之品，实为治疗之大法。
（三）晚期用药，宜攻补兼施
噎膈病久，转入晚期，以正气虚弱为主。常见气血两虚、脾肾阳虚等证。但是，其痰、瘀之邪仍然存在，因而治疗时应攻补兼施，采用补气养血、补脾益肾以扶正，理气化痰、破结行瘀治其标。故清代姜天叙认为：“治之当补火健运，以治其本；消痰顺气，以治其标，此治噎膈之大法”。近人姚培发认为：“后期重用滋阴润燥，益气养血治其虚；虚实夹杂时，宜权衡轻重，标本兼顾”。
在临床应用中，明·皇甫中治疗脾虚中气不足者，用八珍汤加橘皮、竹茹、枇杷叶。当噎膈病至由阴及阳、脾肾俱败，症见食不下，形寒气短，泛吐清涎之脾肾阳虚证，一般宜先进温脾益气之剂，以救后天生化之源，待稍能进食后，再以暖脾温肾之方、丸治之。明·张景岳对此深有体会，《景岳全书·噎膈》指出：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。……治脾者宜以温养，治肾者宜以滋润，舍此二法，他无捷径矣。”景岳对脾虚者以四君子汤为主，肾虚者则左归饮、右归饮、八味地黄丸多用，以图脾肾得健，噎膈得以缓解。明代赵献可亦重视调补脾肾，尤其滋肾养阴法运用最多，《医贯·噎膈证》指出：“上病疗下，直须以六味地黄丸大剂煎饮，久服可挽于十中之一二。”
（四）调护胃气，宜清润和降
噎膈病位在食道，病机主要是胃气上逆。由于胃为阳土，喜润恶燥，既忌温燥之品以劫胃阴，又忌苦寒之剂以损伤胃阳，还忌滋腻之药以滞胃气，因而投药应以清润和降为顺，时时应当“顾护胃气”为主。只有抓住这一治疗关键，才能使胃气振奋，化源充足，诸脏皆得之滋养。反之，不顾护胃气，胃气一绝，则化源断绝，诸药罔效，势必不救。诚如李东垣所说：“先用辛甘气味俱阳之药，引胃气以治其本”（《脾胃论·随时加减用药法》）。明代·李梴亦说：“不问虚实，俱以益阴养胃为主，庶免后患”。古代医家注重顾护胃气，作为治疗噎膈大法之一。李梴以二陈汤为主方和胃降逆，加竹沥、姜汁、韭汁益胃养阴，以达到保护胃气的作用。
在治疗噎膈过程中，既和胃降逆化痰开结，又避免损伤胃气。如初期郁怒伤肝，痰气交阻证，既行气开郁化痰，又加沙参、瓜蒌、麦冬等生津润燥，以防伤津之弊。在津亏热结证时，既用五汁安中饮和胃滋养津液，又加韭汁活血行瘀，并要少量多饮，以免滋阴而腻胃不化。当病至后期肾虚阳衰，气血两虚时，既用健脾益气，补气养血，温肾暖脾之剂，又配以熟地、山萸肉、当归、枸杞子等滋阴药，或配伍陈皮、木香等理气药，以防用温养药再伤胃肾之阴、用补药而腻胃气之弊。这些治疗用药之方法，有助于提高临床疗效。
【噎膈食疗方】
1.牛奶粥
组成：新鲜牛奶250毫升，粳米60g。
制法：先将粳米加水适量煮粥，待粥将成时，加入牛奶，再煮一二沸即可。
服法：稍温饮服。
功效：主治反胃噎膈属阴液亏损，虚火内炽者。
《本草纲目》称牛奶“治反胃热哕，补益劳损……老人煮粥甚宜。”牛奶甘平，善补虚损，益肺胃，生津润肠。
2.韭汁牛奶饮
组成：新鲜牛奶250毫升，新鲜韭菜、新鲜生姜各适量。
制法：分别将韭菜、生姜洗净切碎，用纱布绞汁，取韭菜汁40毫升，生姜汁10毫升，与牛奶混合和匀，隔水炖热。
服法：稍温饮服。
功效：主治反胃噎膈属脾胃阳虚，中州失运者。
韭菜辛温，既可温中补阳，亦可散胃中血滞，寓攻补于一物之中，为治正虚邪实之噎膈的要药，配以生姜温中降逆，牛奶润燥补虚，共奏温阳补虚，和胃降逆之功效。
3.丁香煨梨
组成：大雪梨1个，丁香15个。
制法：先将大雪梨洗净，去心，装入丁香，外用纸包好，置炉旁煨熟，去丁香。
服法：食梨，一日1～2个。
功效：适用于反胃转食，药物不下属胃阴虚弱者。
梨，甘微酸而凉，功能清热生津，善养肺胃津液，配以丁香温中降逆，专治呃逆、呕吐、反胃诸证，二者同用，
4.橘皮汤
组成：橘皮30g。
制法：将橘皮焙干，研成粗粉，加水适量，煎煮30分钟，去渣取汁。
服法：稍温饮服。
功效：主治反胃噎膈属脾胃失运，痰浊内阻者。
橘皮辛苦温，《食医心镜》用其治卒食噎，取其善化寒湿痰浊，行肺脾气滞之力，对噎食不下，咳吐白痰，胸脘胀闷者，本方有一定疗效。
5.威灵仙汤
组成：威灵仙60g，食醋、蜂蜜各150毫升。
制法：先将威灵仙洗净切碎，与食醋、蜂蜜一起，小火煎煮30分钟，去渣取汁。
服法：稍温饮服，饮后吐出痰涎为佳。
功效：主治反胃噎膈属血凝气滞者。
《本草正义》谓：“威灵仙，以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之。”目前临床多试用于食道癌者，疗效显著。
【典型病案】
刘某某，女，53岁，2004年6月6日初诊。主诉：吞咽时梗阻2月。患者平素有胃痛史，2个月前自觉咽部有异物感，并逐渐加重而出现吞咽困难，尤其是进热或进食较多时出现呕吐，经食道镜检后诊为“食道炎”。目下症见诊见患者形体消瘦，吞咽梗阻，喉间有痰，嗳气呃逆，胸骨后侧疼痛，阵性烦躁，口干咽燥，大便结燥，小便黄，舌质暗红，苔薄腻，脉细滑。
辨证：气痰交阻，食道不利，郁热伤阴。
治法：开郁润燥、化痰散结、降气畅膈。
方药：启膈散加减。
沙参15g，茯苓15g，麦冬15g，丹参15g，川贝母12g、郁金15g，砂仁12g，荷叶蒂15g，威灵仙30g，瓜蒌15g，竹茹15g，地龙15g，全蝎10g、白术15g，夏枯草30g，黄芩12g水煎服，日服3次，每日1剂。上方服7剂，
二诊：2004年6月14日复诊，病情好转，大小便已正常，已能进稀粥无阻。继用前方，去麦冬、竹茹，加海藻、昆布各15g，再继服10剂。
三诊：2004年6月24日再诊，病情进一步减轻，治疗的信心增加，仍用前方去砂仁、黄芩，加黄芪30g，当归10g，再服20余剂，吞咽恢复正常，饮食增加，体力增强，追踪随访3年，未见复发。
§§§第四节纳呆
纳呆即食欲不振，又称“不思食”、“不欲食”等，是食欲减退的一种证候。其症状为纳食减少，或不思饮食，恶闻食味，甚至产生厌食等，为脾胃病证中常见之证，并伴随有头晕神疲，精力不足，或胃脘胀痛、痞闷，类似现代医学所述神经精神性食欲不振、消化性食欲不振、全身病症性食欲不振和电解质紊乱性食欲不振。
【文献述要】
纳呆在《内经》称“不欲食”，《伤寒论》则称“不欲饮食”。
“纳”指胃之容纳饮食，“呆”指迟滞、呆迟，纳呆是指食欲不振，不思饮食，饮食减少，不饥不纳，或食不知味等，是食欲减退的一种证候。对于病因病机，《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”。张景岳《杂证谟》云：“胃主出纳，脾司运化，故不食皆为中土受病。……胃实则痞满气张，胃虚则饮食不甘，胃热则饥不能食，胃寒则胀满不食，胃津不布则口淡无味”。沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“不能食，脾胃俱虚病也。……惟审知脾胃中或有积滞，或有实火，或有寒痰，或有湿饮而元气未衰，邪气方甚者，方可稍用消导，而仍以补益为主”。《证治汇补·脾胃》：“胃可纳受，脾主消导，一纳一消，运行不息，生化气液……若饮食饥饱，寒暑不调，则伤胃，胃伤则不能纳；忧思恚怒，劳役过度，则伤脾，脾伤则不能化。二者俱伤，纳化皆难。”可见凡因外感内伤而致运化障碍或中气虚弱均可引起不欲食。
【病因病机】
（1）食滞胃脘：饮食不洁，或暴饮暴食，损伤脾胃，影响运化，升降失常，中焦痞塞所致。
（2）肝气犯胃：情志怫郁或情志失调，肝气横逆犯胃，肝胃不和，或肝强脾弱，脾失健运所致。
（3）寒湿困脾：寒湿秽浊之气侵犯脏腑，客于脾胃，脾失健运，胃失和降而发为不思饮食。
（4）湿热内蕴：热病伤阴，津液不足，胃失濡养，脾失健运，不思饮食；或湿热盘踞中焦，脾胃气机受阻，升降失常，纳运失节而所致。
（5）脾胃虚弱：脾胃气虚弱，或脾胃阳虚，或久病之后，脾胃运化无权，水反为湿，谷反为滞，浊邪内聚而发为本证。
（6）胃阴不足：恣食辛辣，或外邪伤阴，或内热熏蒸，胃阴亏虚，食入难化而发为纳呆。
【辨证论治】
一、外邪犯胃
主症：食少纳呆，泛恶欲吐，脘腹胀闷，腹痛肠鸣，大便溏泄，头重如裹，身重或肿，畏寒肢冷，或身目黄而晦暗，舌胖，苔白腻，脉濡缓。
兼症：恶寒头痛，或头重如裹，腹痛肠鸣，大便溏泄。
病机：外邪犯胃，胃失降纳。
治则：疏解外邪，醒胃运脾。
方药：藿香正气散加减。
藿香12g，紫苏12g，陈皮12g，半夏12g，茯苓15g，白术12g，厚朴12g，防风12g，白芷3g，大枣12g，每日一剂，水煎早晚分服。
加减：发热恶寒者加荆芥、防风；感受风热者加银花、连翘；暑湿重者加佩兰；食积不消者加焦三仙。
二、食滞中焦
主症：纳呆，恶食，嗳气酸腐，呕吐食臭，舌红苔厚腻，脉滑。
兼症：脘腹胀痛，腹痛即泻，泻后痛可减，大便不调。
病机：食滞中焦，脾运失职。
治则：消食导滞，调和脾胃。
方药：枳实导滞丸加减。
枳实12g，大黄12g，黄连3g，黄苓12g，白术12g，神曲20g，茯苓15g，木香12g，山楂20g，鸡内金12g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：胃中冷痛去黄连黄苓，加干姜、砂仁；呕吐甚者加半夏、陈皮；伤于肉食者加山楂。
三、肝气犯胃
主症：不思饮食，嗳气呃逆，胸胁胀闷或胀痛，精神抑郁，烦躁易怒，脉弦。
兼症：纳呆腹胀，嗳气则舒
病机：肝气犯胃，胃失和降。
治则：疏肝理气，和胃健脾。
方药：柴胡疏肝散加减。
柴胡12g，枳壳12g，白术12g，白芍12g，半夏12g，茯苓15g，苏叶12g，山楂20g，砂仁3g，甘草9g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：气滞血瘀者加丹参、川芎；肝强脾弱者腹泻加防风、煨葛根；气郁化热者加佛手、青皮。
四、湿热内蕴
主症：纳呆，不思饮食，厌恶油腻，脘腹痞闷，或胁肋胀痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数，或弦滑。
兼症：纳呆口粘，身重倦怠，大便粘腻，泻下不爽，其味臭秽，身目俱黄，色泽鲜明或身热不扬，阴囊湿疹，或睾丸红肿疼痛。
病机：湿困脾胃，胃失和降。
治则：祛湿运脾，顺气宽中。
方药：苍白二陈汤加减。
苍术12g，白术12g，陈皮12g，半夏12g，茯苓15g，佩兰12g，枳壳12g，砂仁3g，党参20g，甘草9g，每日一剂，水煎早晚分服。
加减：热重者加滑石、黄连；兼食滞者加神曲、炒麦芽；呕恶者加藿香、佩兰。
五、脾胃气虚
