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第11章 循环系统卷(1)

中医常见病证

心悸

心悸包括惊悸和怔忡,由气血亏虚、阴阳失调或痰饮瘀血阻滞,心失所养而致患者自觉心中动悸、惊惕不安,不能自主的一种病证。临床一般多呈阵发性,每因情志波动或劳累过度而发作。且常与失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症同时并见。根据本病的临床表现,西医学中各种原因引起的心律失常、心功能不全、神经官能症等可按本病辨证论治。

【病因病机】心悸的形成,常与心虚胆怯、心血不足、心阳衰弱、水饮内停、瘀血阻络等因素有关,体质虚弱者易发心悸。心悸的病位在心,但与脾、肾关系密切。病机重点在心失所主,心神不宁。病理性质有虚实之异。虚者乃气血阴阳亏虚,心失所养;实者多属痰火上扰瘀血阻络等,以致心神不宁。至于饮邪上犯,为本虚标实之证。若正虚日久,心悸严重,可进一步形成阳虚水泛,或心阳欲脱之重证、危证。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断依据

(1)自觉心慌不安,心跳剧烈,神情紧张,不能自主,心搏或快速,或缓慢,或心跳过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续不止。

(2)伴有胸闷不适,易激动,心烦,少寐多汗,颤抖,乏力,头晕等。中老年人发作频繁者,可伴有心胸疼痛,甚至喘促,肢冷汗出或见头晕。

(3)发作常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发。

(4)可见有脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。

(5)心电图等检查有心律失常表现有助于明确诊断。

2.鉴别要点

(1)胸痹:胸中窒闷不舒,短气,以胸痛为主要症状。

(2)奔豚气:发作时胸中躁动不安,发自少腹,上下冲逆,而心悸系心跳异常,发自于心。

【辨证论治】

1.辨证要点惊悸与怔忡辨别:惊悸与怔忡同属于心悸,但二者有区别。

(1)惊悸:常由外因而成,偶受外来刺激,或因惊恐,或因恼怒,均可发病,发则心悸,时作时止,病来虽速,而全身情况较好,病浅而短暂,惊悸日久可发展为怔忡。

(2)怔忡:每由内因引起,并无外惊,自觉心中惕惕,稍劳即发,病来虽渐,但全身情况较差,易受外惊所扰,使病情加重。

2.治疗原则虚则补之,实则泻之。益气养血,滋阴温阳,行气化瘀,化痰涤饮,以及养心安神,重镇安神等均为心悸的治疗大法。

3.应急措施

(1)脉率快速型心悸(心率≥120/min)

①生脉注射液20~30ml加入50%葡萄糖注射液20~40ml中静脉注射,连用3~5次,病情控制后2/d,巩固疗效。

②强心灵0.125~0.25mg或福寿草总苷0.6~0.8mg,或铃兰毒苷0.1mg或万年青苷2~4ml,加入50%葡萄糖注射液20~40ml中缓慢静脉注射,2~4/d。

③苦参注射液2ml肌内注射,2~3/d;苦参浸膏片3~5片,2~3/d。

(2)脉率过缓型心悸

①参附注射液10~20ml加入50%葡萄糖注射液20~40ml中缓慢静脉注射,2~3/d,或以大剂量静滴。

②人参注射液10~20ml加入50%葡萄糖注射液20~40ml静脉注射,2~3/d。

③附子Ⅰ号注射液2.5~5g加入5%~10%葡萄糖注射液1000~1500ml静脉滴注,10~25μg/min,1/d。

(3)脉率不整型心悸

①常咯啉0.2g,3~4/d,病情控制好后,改为1~2/d。

②寿草片1片,病情顽固者2片,2~3/d。病情控制后每次1/3~1/2片。

4.分证论治

(1)心虚胆怯

主证:心悸,善惊易怒,坐卧不安,少寐多梦;舌苔薄白或如常,脉象动数或虚弦。

治法:镇惊定志,养心安神。

方药:安神定志丸加减。药用茯神15g,茯苓15g,炙远志10g,人参10g,石菖蒲6g,龙齿30g,磁石30g,琥珀3g,朱砂1.5g(冲服)。

(2)心血不足

主证:心悸气短,头晕目眩,面色不华,神疲乏力,纳呆食少或腹胀便溏,健忘,少寐多梦;舌淡红,脉细弱。

治法:补血养心,益气安神。

方药:归脾汤加减。药用炙黄芪15g,人参10g,白术10g,生甘草6g,当归10g,龙眼肉10g,酸枣仁15g,茯神15g,炙远志10g,木香6g。

(3)心阴亏虚

主证:心悸不宁,心烦少寐,头晕目眩,手足心热,耳鸣腰酸;舌质红,少苔或无苔,脉细数。

治法:滋阴清火,养心安神。

方药:天王补心丹加减。药用生地黄10g,玄参10,麦冬15g,天冬10g,丹参15g,当归10g,人参10g,酸枣仁15g,柏子仁10g,五味子9g,炙远志10g,桔梗6g。

(4)心阳不振

主证:心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷;舌淡苔白,脉虚弱或沉细无力。

治法:温补心阳,安神定悸。

方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。药用桂枝10g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,炙甘草15g,党参10g,炮附子10g,黄芪15g,玉竹10g,麦冬10g。

(5)水饮凌心

主证:心悸眩晕,胸闷痞满,形寒肢冷,渴不欲饮,小便短少,或下肢水肿,恶心吐涎;舌苔白滑,脉象弦滑。

治法:温阳化饮,宁心安神。

方药:苓桂术甘汤合真武汤加减。药用炮附子10g,桂枝10g,茯苓15g,白术10g,猪苓10g,泽泻6g,五加皮10g,葶苈子10g,防己10g,甘草6g。

(6)心脉瘀阻

主证:心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,或见唇甲青紫;舌质紫黯或有瘀斑,脉涩或结代。

治法:活血化瘀,理气通络。

方药:血府逐瘀汤加减。药用桃仁10g,红花10g,川芎10g,赤芍10g,川牛膝10g,当归10g,生地黄10g,柴胡9g,枳壳10g,炙甘草6g。

5.单验方

(1)苦参:20~30g/d,水煎服,10日为1个疗程。对房性及室性期前收缩疗效较好,对窦性心动过速,房颇有一定疗效。

(2)延胡索粉:每次口服3~10g,3/d,7~10日为1个疗程,运用于房性结性期前收缩及阵发性房颤。

6.针灸疗法主穴内关、神门、心俞、巨阙;气虚者加气海、膻中穴,血虚者加膈俞、足三里穴,痰火者加丰隆、尺泽穴,瘀血者加血海、膈俞穴;气虚、血虚者针用补法,痰火、瘀血者针泻法,1/d,10次为1个疗程。

【预防】坚持劳逸结合,情志调畅,起居有时,饮食有节,还应积极防治可能引起心悸的原发病证。

胸痹心痛

胸痹心痛是由于正气亏虚,痰浊、瘀血、气滞、寒凝而致心脉痹阻不畅,临床上以膻中或左胸部发作憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病可按本病辨证论治。

【病因病机】本病的发生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚等因素有关。胸痹发病的病理基础是胸阳不振。病理性质为本虚标实,实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻,痹阻心阳,阻滞心脉;虚为心脾肝肾亏虚,心脉失养。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断依据

(1)左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛,疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛常可窜及肩背、胃脘等部。可兼心悸。

(2)突然发病,时作时止,反复发作,持续时间短暂,一般几秒至数十秒,经休息或服药后可迅速缓解。

(3)多见于中老年人,常因情志波动,气候变化,多饮暴食,劳累过度等而诱发。

(4)心电图应列为必备的常规检查,必要时可做动态心电图,检测心电图和心功能测定、运动试验心电图及血清心肌坏死标志物检查有助于诊断。

2.鉴别要点

(1)胃脘痛:胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,而易与胃脘痛相混淆,但胃脘痛多伴有嗳气,呃逆,泛吐酸水或清涎等脾胃证候,局限有压痛,以胀痛为主,持续时间长,可予以鉴别。

(2)真心痛:乃胸痹心痛的进一步发展,证见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出肢冷、面白、唇紫,手足青至节,脉微细或结代等的一种危重证候。

【辨证论治】

1.辨证要点

(1)辨疼痛发生的部位:局限于胸膺部位,多为气滞或血瘀;放射至肩背、咽喉、脘腹、甚至手臂、手指者,为虚损已显,邪阻已著;胸痛彻背,背痛彻心,多为寒凝心脉或阳气暴脱。

(2)辨病性:年壮初痛者多实证,应辨别属痰浊、阴寒、瘀血;久病年老者多虚证,应辨别属气虚、阴虚、阳虚。

2.治疗原则本病为本虚标实,虚实夹杂,急则治其标,缓则治其本,或标本兼顾。

3.应急措施急性发作时可选择以下药物;心痛舒喷雾剂,对准舌下,每次喷雾1~2下;速效救心丸10~15粒,舌下含服;麝香保心丸3~5粒,舌下含服;川芎嗪注射液120~160mg加入5%葡萄糖注射液250~500ml静脉滴注;复方丹参注射液12~20ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注;参麦注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250~500ml静脉滴注。

4.分证论治

(1)心血瘀阻

主证:胸部刺痛,固定不移,入夜更甚,时或心悸不宁;舌质紫黯,脉象沉涩。

治法:活血化瘀,通络止痛。

方药:地奥心血康胶囊,每次200mg,3/d,连服2周后改为每次100mg,3/d;或复方丹参滴丸,每次3片,3/d。

方用血府逐瘀汤加减。当归12g,生地黄10g,赤芍12g,川芎12g,牛膝12g,桃仁10g,红花10g,柴胡10g,枳壳10g,甘草6g,桔梗6g。

(2)阴寒凝结

主证:胸痛彻背,喘不得卧,遇寒加剧,得暖痛减,面色苍白,四末欠温;舌淡,苔薄自,脉弦紧。

治法:辛温通阳,开痹散寒。

方药:麝香保心丸,每次1~2粒,3/d。

方用枳实薤白桂枝汤加减。药用薤白10g,枳实10g,桂枝10g,炮附子10g,细辛3g,干姜6g。

(3)痰浊壅塞

主证:胸闷重而心痛轻微,肥胖体沉,痰多气短,遇阴寒天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,口黏,恶心,咳吐痰涎;苔白腻或自滑,脉滑。

治法:通阳泻浊,豁痰开结。

方药:瓜蒌薤白半夏汤加味。药用瓜蒌15g,半夏10g,薤白10g,石菖蒲10g,枳实10g,厚朴10g。

(4)气阴两虚

主证:胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则甚;舌偏红或齿痕,脉细弱无力或结代。

治法:益气养阴,活血通络。

方药:补心气口服液,每次1支(10m1),3/d,4周为1个疗程;或滋心阴口服液,每次1支(10m1),3/d,4周为1个疗程。

方用生脉散合人参养荣汤加减。药用人参10g,麦冬10g,五味子10g,黄芪15g,白术10g,茯苓15g,甘草6g,当归10g,白芍15g,桂枝6g。

(5)心肾阴虚

主证:胸闷且痛,心悸盗汗,心烦不寐,腰酸膝软,耳鸣,头晕;舌红,无苔或有剥裂,脉细数或结代。

治法:滋阴益肾,养心安神。

方药:左归饮加减。药用熟地黄10g,山茱萸10g,枸杞子10g,淮山药15g,茯苓15g,甘草6g。

(6)阳气虚衰

主证:胸闷气短,甚则胸痛彻背,心悸,汗出,畏寒,肢冷,腰酸,面色苍白,唇甲淡白或青紫,舌淡自或紫黯,脉沉细或沉微欲绝。

治法:益气温阳,活血通络。

方药:参附汤合右归饮加减。药用人参10g,附子10g,肉桂6g,熟地黄12g,山茱萸12g,山药15g,枸杞子12g,当归10g,杜仲10g。

若出现心阳欲脱之危候,急用参附注射液回阳救逆,每次10~20ml,加入5%葡萄糖注射液250~500ml静脉滴注。

5.针灸疗法主穴心俞、厥阴俞。每次取主穴一对或一侧,不留针,1/d,12~15日为1个疗程,疗程间休息3~5d。虚寒者配内关、通里穴,针后加灸,寒重时加灸肺俞、风门穴,肢冷重时加灸气海或关元穴;痰浊者配巨阙、膻中、郄门、太渊、丰隆穴,针用泻法;瘀血者配膻中、巨阙、膈俞、阴郄穴,针用泻法。

【预防】注意避免寒冷刺激;注意养性怡情,避免精神刺激;饮食起居有节,不可劳累或暴饮暴食及过食肥甘厚味,禁烟酒等刺激性食物;久病年迈应加强体育锻炼。

眩晕

眩晕是由于风、火、痰、虚、瘀引起清窍失养,临床上以头晕、眼花为主证的一类病证。眩即眼花,晕即头晕,两者常同时并见,故统称为“眩晕”。西医学中的高血压、低血压、低血糖、贫血、梅尼埃综合征、神经衰弱等病,临床表现眩晕为主要症状者,可参照本病进行辨证论治。

【病因病机】本病多因情志失调、饮食偏嗜、劳欲过度、久病体虚而致肝脾肾功能失调,风阳、痰火上扰清空,或痰湿中阻,清阳被蒙,或气血阴阳不足,脑失所养而发病。眩晕属于本虚标实,发病以虚证居多,如阴虚则易肝风内动,血少则脑失所养,精亏则髓海不足,均易导致眩晕,实为痰浊壅遏,或化火上蒙或瘀血内阻。

因此病机概括为风、火、痰、虚瘀。风为风阳,火属肝火,痰为痰饮、痰湿、痰浊、痰热,虚分为阴虚、阳虚,瘀为脑脉瘀阻。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断依据

(1)头晕目眩,视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚则仆倒。

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