2）间叶组织恶性肿瘤：恶性间叶组织肿瘤统称肉瘤，比癌少见。有些类型的肉瘤较多发生在年龄较轻的人群，例如60%的骨肉瘤发生在25岁以下。肉瘤体积常较大，切面多呈灰红色、鱼肉状。易发生出血、坏死、囊性变等继发性改变。镜下，肉瘤细胞大多不成巢，弥漫排列，与间质分界不清。间质的结缔组织少，但血管常较丰富，故肉瘤多先由血液转移。
①脂肪肉瘤：是成人最多见的肉瘤之一，常发生于软组织深部及腹膜后，极少从皮下脂肪层发生，与脂肪瘤的分布相反。多见于40岁以上成人，极少见于青少年。大体观，多叶结节状或分叶状，可似脂肪瘤，亦可呈黏液样或鱼肉样。本瘤的瘤细胞形态多种多样，以出现脂肪母细胞为特点，胞质内可见多少不等、大小不一的脂质空泡。有分化成熟型脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、黏液样脂肪肉瘤、圆形细胞脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤等类型。后两者恶性程度高。
②横纹肌肉瘤：较常见，恶性程度高，生长迅速，易早期发生血液转移，预后极差，约90%以上在五年内死亡。主要发生于10岁以下儿童和婴幼儿，少见于青少年和成人。好发于头颈部、泌尿生殖道等，偶可见于四肢。肿瘤由不同分化阶段的横纹肌母细胞组成，分化较高者，胞质红染，可见纵纹和横纹。根据分化程度、排列结构和大体特点，可分为胚胎性横纹肌肉瘤（包括葡萄状肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤）和多形性横纹肌肉瘤等类型。
③平滑肌肉瘤：多见于子宫及胃肠道，也可见于腹膜后、肠系膜、大网膜及皮肤等处。软组织平滑肌肉瘤患者多为中老年人。肿瘤细胞异型性、肿瘤细胞凝固性坏死和核分裂相的多少对平滑肌肉瘤的诊断及其恶性程度的判断很重要。
④血管肉瘤：恶性程度较高。可发生于皮肤、软组织及许多器官。血管肉瘤多见于皮肤，尤其是头面部皮肤。肿瘤多隆起于皮肤表面，呈丘疹或结节状，暗红或灰白色，易坏死出血。
有扩张的血管时，切面可呈海绵状。镜下，肿瘤细胞有不同程度异型性，形成大小不一、形状不规则的血管腔样结构，常互相吻合。分化差的血管肉瘤，细胞片状增生，血管腔形成不明显或仅呈裂隙状。
⑤ 纤维肉瘤：多见于四肢皮下组织。发生在婴儿的纤维肉瘤，预后较成人纤维肉瘤好。
⑥ 骨肉瘤：为最常见的骨恶性肿瘤。常见于青少年。好发于四肢长骨干骺端，尤其是股骨下端和胫骨上端。切面呈灰白色、鱼肉状，出血坏死常见。肿瘤破坏骨皮质，掀起其表面的骨膜。肿瘤上下两端的骨皮质和掀起的骨膜之间形成三角形隆起，是由骨膜产生的新生骨，构成X 线上所见的Codman 三角。由于骨膜被掀起，在骨膜和骨皮质之间，可形成与骨表面垂直的放射状反应性新生骨小梁，在X 线上表现为日光放射状阴影。这些影像学表现是骨肉瘤的特征。镜下，肿瘤细胞异型性明显，梭形或多边形，直接形成肿瘤性骨样组织或骨组织，这是诊断骨肉瘤最重要的组织学依据。骨肉瘤内也可见软骨肉瘤和纤维肉瘤样成分。骨肉瘤恶性度很高，生长迅速，发现时常已有血行转移。
⑦ 软骨肉瘤：发病年龄多在40～70岁。多见于盆骨，也可发生在股骨、胫骨等长骨和肩胛骨等处。肉眼观，肿瘤位于骨髓腔内，呈灰白色、半透明的分叶状肿块。镜下见软骨基质中散布有异型性的软骨细胞，核大深染，核仁明显，核分裂相多见，出现较多的双核、巨核和多核瘤巨细胞。软骨肉瘤一般比骨肉瘤生长慢，转移也较晚。
（3）神经外胚叶肿瘤。胚胎早期的外胚叶，有一部分发育为神经系统，称为神经外胚叶，包括神经管和神经嵴。神经管发育成脑、脊髓、视网膜上皮等；由神经嵴产生神经节、施万细胞、黑色素细胞、肾上腺髓质嗜铬细胞等。由神经外胚叶起源的肿瘤，种类也很多，详细介绍见本书神经系统疾病等部分。
中枢神经系统原发性肿瘤约40%为胶质瘤。小儿的恶性肿瘤中，颅内恶性肿瘤的发病率仅次于白血病。周围神经系统较常见的肿瘤有神经鞘瘤和神经纤维瘤。
视网膜母细胞瘤产生自视网膜胚基，绝大多数见于3岁以下婴幼儿，预后通常不好。
恶性黑色素瘤为高度恶性的黑色素细胞肿瘤，多见于皮肤，也可发生在其他一些部位，如黏膜和内脏。恶性黑色素瘤细胞常含黑色素，但有些恶性黑色素瘤可以没有色素。
免疫病理
一、变态反应的概念、类型、发病机制及结局
变态反应的概念：由内源性或外源性抗原所致的细胞或体液介导的免疫应答导致的组织损伤称变态反应。变态反应按免疫机制的不同可分为四类，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型。
1.Ⅰ 型变态反应的概念及发病机制。Ⅰ 型变态反应又称过敏反应或速发型超敏反应。抗原（致敏原）进入机体后，与附着在肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的IgE 分子结合，并触发该细胞释放生物活性物质，引起平滑肌收缩、血管通透性增加、浆液分泌增加等临床表现和病理变化。
2.Ⅱ 型变态反应的概念及发病机制。Ⅱ 型变态反应又名细胞毒性抗体反应。发生机制是由抗体与靶细胞表面的抗原相结合，激活补体导致细胞溶解；细胞‐抗体复合物也可被巨噬细胞吞噬或被NK 细胞杀伤而溶解。
3.Ⅲ 型变态反应的概念及发病机制。Ⅲ 型变态反应又称免疫复合物介导的超敏反应。免疫复合物在局部沉积，通过激活补体，并在血小板、中性粒细胞及其他细胞参与下，引起一系列连锁反应而致组织损伤。
4.Ⅳ 型变态反应的概念及发病机制。Ⅳ 型变态反应亦称迟发型超敏反应，由致敏T 细胞与相应抗原结合引起，表现为以单个核细胞浸润和细胞变性坏死为特征的局部超敏反应性炎症。一般在再次接触抗原后48～72小时发生。
二、移植排斥反应的概念、发病机制、分型及病理变化（心、肺、肝、肾和骨髓移植）1.移植排斥反应的概念。在同种异体细胞、组织和器官移植时，受者的免疫系统常对移植物产生移植排斥反应。
2.移植排斥反应的发病机制。
（1）单向移植排斥理论。T 细胞介导的排斥反应和抗体介导的排斥反应。
（2）双向移植排斥理论。宿主抗移植反应和移植物抗宿主反应同时存在。
3.移植排斥反应的分型。实体器官移植排斥反应按形态变化及发病机制的不同有超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应三类。
（1）超急性排斥反应。一般于移植后数分钟至数小时出现。本型反应的发生与受者血循环中已有供体特异性HLA 抗体存在，或受者、供者ABO 血型不符有关。本质上属Ⅲ 型变态反应，以广泛分布的急性小动脉炎、血栓形成和因而引起的组织缺血性坏死为特征。
移植肾肉眼观表现为色泽迅速由粉红色转变为暗红色，伴出血或梗死，出现花斑状外观。
镜下表现为广泛的急性小动脉炎、血栓形成和因而引起的组织缺血性坏死为特征。
（2）急性排斥反应。较常见，未经治疗者此反应可发生在移植后数天内；而经免疫抑制治疗者，可在数月或数年后突然发生。此种排斥反应可以细胞免疫为主，主要表现为间质内单个核细胞浸润，也可以体液免疫为主，以血管炎为特征；有时两种病变可同时看到。
1）细胞型排斥反应：常发生在移植后数月，临床上表现为骤然发生的移植肾功能衰竭。镜下，可见肾间质明显水肿伴以CD4＋和CD8＋T 细胞为主的单个核细胞浸润。肾小球及肾小管周围毛细血管中有大量单个核细胞，可侵袭肾小管壁，引起局部肾小管坏死。
2）血管型排斥反应：主要为抗体介导的排斥反应。抗体及补体的沉积引起血管损伤，随后出现血栓形成及相应部位的梗死。此型更常出现的是亚急性血管炎，表现为成纤维细胞、肌细胞和泡沫状巨噬细胞增生所引起的内膜增厚，常导致管腔狭窄或闭塞。
（3）慢性排斥反应。慢性排斥反应乃由急性排斥反应延续发展而成，常表现为慢性进行性移植器官损害，其突出病变是血管内膜纤维化，引起管腔严重狭窄，从而导致肾缺血，其形态表现为肾小球毛细血管袢萎缩、纤维化、玻璃样变，肾小球萎缩，间质除纤维化外尚有单核细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润。
4.移植排斥的病理变化。
（1）心脏移植排斥反应。包括：
1）超急性排斥反应：发生在移植后短时间内。眼观心脏质软，青紫色。镜下见心肌小动脉内有微血栓形成。
2）急性排斥反应：发生在移植后4～7天内。眼观心脏扩张、肿胀，青紫色，心肌壁有灶性出血。镜下见心肌浊肿、空泡变，可见灶性坏死，间质水肿明显，血管壁纤维素样坏死，小血管内见微血栓形成，心肌层淋巴细胞及浆细胞、巨噬细胞浸润，纤维素性心包炎。
3）慢性排斥反应：发生在移植后数周至数月。眼观冠状动脉支管腔狭窄，心肌不同程度纤维化。镜下见冠状动脉内膜增生、纤维化，中膜坏死、玻璃样变，心壁各层炎症细胞浸润，心内膜瘢痕化。
（2）肝移植排斥反应。包括：
1）超急性排斥反应：发生在移植后数时间内。眼观肝脏充血、郁血。镜下见肝窦内充满红细胞，中性粒细胞聚集成团，并见纤维蛋白沉积。1～2天后肝细胞凝固性坏死，汇管区出现多数中性粒细胞浸润，门静脉及中央静脉壁纤维素样变性，2～3天后小胆管增生。
2）急性排斥反应：发生在移植后第6天及6周以后，镜下见首先汇管区间质内出现以单个核细胞为主包括淋巴细胞及浆细胞的炎症细胞浸润，以后炎细胞浸润扩展至门静脉分支及胆管壁，胆管上皮损伤，静脉内皮细胞肿胀、灶性坏死及淋巴细胞附着，组成由汇管区细胞浸润、胆管损伤和内皮炎的三联征。
3）慢性排斥反应：发生在移植后数周。镜下见主要表现为闭塞性动脉病和胆管消失（失胆管综合征），汇管区炎细胞浸润减少，肝细胞轻度点状坏死及毛细胆管淤胆。
（3）肾移植排斥反应。包括：
1）危急性肾损害：主要是因保存及运送过程中缺血所致。眼观肾脏肿胀、苍白。镜下见早期肾小管上皮细胞肿胀，继之渐进性坏死。
2）超急性排斥反应：多见于第二次肾移植，通常发生在手术进行中或移植后数小时。眼观肾质地变软，呈苍白斑块状，镜下主要表现为在肾小球毛细血管有大量粒细胞聚集，有时血小板凝集和血栓形成，小动脉壁坏死。
3）急性排斥反应：发生在移植后数天，病变主要表现为肾间质水肿、炎细胞浸润及肾血管损害及继发改变。间质水肿，密集淋巴细胞、浆细胞及巨噬细胞浸润。血管呈现内膜炎、血栓形成，后期小动脉壁坏死，内皮下淋巴细胞及浆细胞浸润。
4）慢性排斥反应：多发生在移植后2月以后，病变表现为血管呈慢性移植物血管病，即血管内闭塞性纤维化、硬化，导致肾血流灌注不足和肾实质萎缩、坏死；间质纤维化、玻璃样变；肾小球系膜增宽，毛细血管袢增厚。
（4）骨髓移植排斥反应。骨髓移植物抗宿主病可分为急性、慢性两种。
1）急性移植物抗宿主病：一般在移植后3个月内发生，可引起肝、皮肤和肠道上皮细胞坏死。肝小胆管破坏可导致黄疸；肠道黏膜溃疡可导致血性腹泻；皮肤损害主要表现为局部或全身性斑丘疹。
2）慢性移植物抗宿主病：可以是急性移植物抗宿主病的延续或在移植3个月后自然发生，其皮肤病变类似于硬皮病。
三、移植物抗宿主的概念
在机体的免疫功能缺陷，而移植物又具有大量的免疫活性细胞（如骨髓、胸腺移植）的情况下，宿主无力排斥植入的组织器官，而移植物中的供体免疫活性细胞可被宿主的组织相容性抗原所活化，产生针对宿主组织细胞的免疫应答，导致宿主全身性的组织损伤，即移植物抗宿主病（GVHD）。
1.急性GVHD。一般在骨髓移植后3个月内发生，可引起肝、皮肤和肠道上皮细胞坏死。
肝小胆管破坏可导致黄疸；肠道黏膜溃疡可导致血性腹泻；皮肤损害主要表现为局部或全身性斑丘疹。
2.慢性GVHD。可以是急性GVHD的延续或在移植3个月后自然产生，其皮肤病变类似于硬皮病。
四、自身免疫病的概念、发病机制及影响因素
1.自身免疫性疾病的概念。指由机体自身产生的抗体或致敏淋巴细胞破坏、损伤自身的组织和细胞成分，导致组织损害和器官功能障碍的原发性免疫性疾病。
2.自身免疫性疾病的发病机制及影响因素。
（1）免疫耐受的丢失及隐蔽抗原的暴露。下列情况可导致失耐受：
1）回避TH 细胞的耐受：许多自身抗原属于一种半抗原和载体的复合体，其中B 细胞识别的是半抗原的决定簇，T 细胞识别的是载体的决定簇，引起免疫应答时两种信号缺一不可，机体对这类抗原的耐受往往出现在相应TH 细胞处于克隆消除或克隆无变应状态。当T 细胞暴露于只表达自身抗原的体细胞时，表现为无反应状态。
2）交叉免疫反应：与机体某些组织抗原成分相同的外来抗原称为共同抗原。由共同抗原刺激机体产生的共同抗体，可与相应组织发生交叉免疫反应，引起免疫损伤。例如A 组B 型溶血性链球菌细胞壁的M 蛋白与人体心肌纤维的肌膜有共同抗原，链球菌感染后，抗链球菌抗体可与心肌发生交叉反应，引起损害，导致风湿性心肌炎。
