3）TS细胞和TH细胞功能失衡：TS细胞和TH细胞对自身反应性B细胞的调控作用十分重要，当TS细胞功能过低或TH细胞功能过度时，则可有多量自身抗体形成。系统性红斑狼疮小鼠模型的研究验证了这一结论。
4）隐蔽抗原释放：有些器官组织的抗原成分从胚胎期开始就与免疫系统隔离，成为隐蔽抗原，机体对这些组织、细胞的抗原成分无免疫耐受性。一旦由于外伤、感染或其他原因使隐蔽抗原释放，则可发生自身免疫反应。例如一侧眼球外伤后，可导致双侧眼球发生交感性眼炎。
（2）遗传因素。自身免疫性疾病的易感性与遗传因素密切相关，下列事实可说明这一情况：
1）一些自身免疫病如系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性甲状腺炎等均具有家族史。
2）有些自身免疫病与HLA，特别是Ⅱ 类抗原相关。例如系统性红斑狼疮与DR2、DR3，类风湿关节炎与DR1、DR4，自身免疫性甲状腺炎与DR3有关。
3）在转基因大鼠可诱发自身免疫病。例如人类强直性脊柱炎与HLA‐B27关系密切，将HLA‐B27基因转至大鼠，可导致转基因大鼠发生强直性脊柱炎。
（3）微生物因素。各种微生物，包括细菌、支原体和病毒可导致自身免疫病的发生。其方式包括：
1）在微生物作用下，自身抗原决定簇发生改变，或微生物抗原与组织的抗原结合形成复合抗原，从而回避了TH 细胞的耐受。
2）某些病毒（如EB 病毒）和细菌产物可激活非特异性多克隆B 细胞，从而产生自身抗体。
3）导致TS 细胞功能丧失。
4）存在自身抗原。
五、系统性红斑狼疮的病因、发病机制和病理变化
系统性红斑狼疮由抗核抗体为主的多种自身抗体引起。多见于年轻女性，男女之比接近1∶ 10。临床表现复杂多样，主要有发热及皮肤、肾、关节、心、肝、浆膜等损害，病程迁延反复，预后不良。
1.病因与发病机制。
（1）免疫耐受的终止和破坏导致大量自身抗体产生是本病发生的根本原因。抗核抗体是其中最主要的自身抗体，可分为四类：抗DNA 抗体；抗组蛋白抗体；抗RNA‐非组蛋白性蛋白抗体；抗核仁抗原抗体。此外，许多患者血清中还存在抗血细胞，包括红细胞、血小板和淋巴细胞的自身抗体。目前对发病机制的研究主要集中在以下三个方面：
1）遗传因素：遗传因素与本病的关系表现为：如在纯合子双胞胎中有很高（30%）的一致性，且SLE 患者家族成员中发病的可能性明显增加；有些患者（6%）表现为补体成分的遗传缺损。补体成分的缺乏可能导致循环中的免疫复合物清除障碍，从而使其在组织内沉积并引起组织损伤。
2）免疫因素：患者体内有多种自身抗体形成，提示B 细胞活动亢进是本病的发病基础。
导致免疫功能紊乱的原因是多方面的，包括遗传因素和环境因素的作用。
3）其他：非遗传因素在启动自身免疫反应中亦起着一定作用，这些因素包括：药物，采用盐酸肼苯哒嗪和普鲁卡因酰胺治疗超过6个月的患者大部分可出现抗核抗体，约15%～ 20%的患者可出现SLE 样反应；性激素对SLE 的发生有重要影响，其中雄激素似有保护作用，而雌激素则有助长作用，故患者以女性为多；紫外线照射，紫外线可通过损伤DNA 启动DNA‐抗DNA 免疫复合物形成。
（2）组织损伤机制。SLE 的组织损伤与自身抗体的存在有关，多数内脏病变为免疫复合物所介导（ Ⅲ 型变态反应），其中主要为DNA‐抗DNA 复合物所致的血管和肾小球病变；其次为特异性抗红细胞、粒细胞、血小板自身抗体，经Ⅱ 型变态反应导致相应血细胞的损伤和溶解，引起全血细胞减少。抗核抗体并无细胞毒性，但能攻击变性或胞膜受损的细胞，一旦它与细胞核接触，即可使细胞核肿胀，呈均质一片，并被挤出胞体，形成狼疮小体（苏木素小体），为诊断SLE 的特征性依据。狼疮小体对中性粒细胞和巨噬细胞有趋化作用，在补体存在时可促进细胞的吞噬作用。吞噬了狼疮小体的细胞称狼疮细胞。
2.病理变化。SLE 的病变多种多样，然而其中除狼疮细胞外，并无其他特异性改变。急性坏死性小动脉、细动脉炎是本病的基本病变，几乎存在于所有患者并累及全身各器官。活动期病变以纤维素样坏死为主。慢性期血管壁纤维化明显，管腔狭窄，血管周围有淋巴细胞浸润伴水肿及其质增加。
（1）皮肤。约80%的SLE 患者有不同程度的皮肤损害，以面部蝶形红斑最为典型，亦可累及躯干和四肢。镜下，表皮常有萎缩、角化过度、毛囊角质栓形成、基底细胞液化，表皮和真皮交界处水肿，基底膜、小动脉壁和真皮的胶原纤维可发生纤维素样坏死，血管周围常有淋巴细胞浸润，免疫荧光证实真皮与表皮交界处有IgG、IgM 及C3的沉积，形成颗粒或团块状的荧光带即“狼疮带”，对本病有诊断意义。
（2）肾。约60%的SLE 患者出现以狼疮性肾炎为主要表现的肾损害。原发性肾小球肾炎的各种组织学类型在狼疮性肾炎时均可出现，但以系膜增生型（10%～ 15%）常见，晚期可发展为硬化性肾小球肾炎。其中，弥漫增生型狼疮性肾炎中内皮下大量免疫复合物的沉积，是SLE 急性期的特征性病变。苏木素小体的出现有明确的诊断意义。肾功能衰竭是SLE 患者的主要死亡原因。
（3）心。约半数病例有心脏受累，心瓣膜非细菌性疣赘性心内膜炎最为典型，赘生物常累及二尖瓣或三尖瓣。
（4）关节。95%的病例有不同程度的关节受累，表现为滑膜充血水肿，单核细胞、淋巴细胞浸润，紧接上皮处浅表部位的结缔组织内可出现灶性纤维素样坏死。
（5）脾。体积略增大，滤泡增生常见。红髓中出现多量浆细胞。最突出的变化是小动脉周围纤维化，形成洋葱皮样结构。
此外，可出现肺纤维化和肝汇管区非特异性炎症。
六、类风湿关节炎的病因、发病机制和病理变化
类风湿关节炎是以多发性和对称性增生性滑膜炎为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病。由于炎症的加剧和缓解反复交替进行，引起关节软骨和关节囊的破坏，最终导致关节强直畸形。本病发病年龄多在25～55岁之间，也可见于儿童。女性发病率比男性高3～5倍。绝大多数患者血浆中有类风湿因子及其免疫复合物存在。
1.病因和发病机制。本病可能与遗传因素、免疫因素及感染因素有关。研究结果表明，滑膜病变中浸润的淋巴细胞大部分是活化的CD4＋TH 细胞。而CD4＋TH 细胞可分泌多种细胞因子和生长因子，从而激活其他免疫细胞（B 细胞，其他T 细胞）和巨噬细胞，后者可分泌一些炎症介质和组织降解因子。此外，IL‐1和TGF‐β 可引起滑膜细胞和成纤维细胞增殖，刺激滑膜细胞和软骨细胞分泌蛋白水解酶和基质降解酶，导致滑膜和关节软骨的破坏。
体液免疫也可能导致病变的发生。近80%的患者存在IgG 分子Fc 片段的自身抗体，即类风湿因子，其可存在于血清或滑膜液中。血清中类风湿因子最主要的成分是IgM，亦有IgG、IgA 和IgE 等。类风湿因子的出现及滴度高低与疾病的严重程度一致，因而可作为临床诊断及预后判断的重要指标。
2.病理变化。
（1）关节病变。最常发生病变的关节是手、足小关节，其次肘、膝、踝、髋及脊椎等也可被累及，多为多发性及对称性。组织学上，受累关节表现为慢性滑膜炎；滑膜细胞增生肥大，呈多层，有时可形成绒毛状突起；滑膜下结缔组织多量淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润，常形成淋巴滤泡；血管新生明显，其内皮细胞可表达高水平黏附分子；处于高度血管化、炎细胞浸润、增生状态的滑膜覆盖于关节软骨表面形成血管翳。随着血管逐渐向心性伸展和覆盖整个关节软骨表面，关节软骨严重破坏，最终血管翳充满关节腔，发生纤维化和钙化，引起永久性关节强直。
（2）关节以外的病变。由于类风湿关节炎是一种全身性疾病，因此多种器官组织可被累及。类风湿小结主要发生于皮肤，其次为肺、脾、心包、大动脉和心瓣膜，具有一定特征性。镜下，小结中央为大片纤维素样坏死，周围有细胞核叶栅状或放射状排列的上皮样细胞，在外围为肉芽组织。有1/4 患者可出现类风湿皮下结节。动脉可发生急性坏死性动脉炎。累及浆膜可导致胸膜炎或心包炎。
七、免疫缺陷病的概念、分类及其主要特点
1.免疫缺陷病的概念。是一组由于免疫细胞系统发育不全或遭受损害所致的免疫功能缺陷而引发的疾病。
2.免疫缺陷病分类及主要特点。
（1）原发性免疫缺陷病。原发性免疫缺陷病是一组少见病，与遗传相关，常发生在婴幼儿，出现反复感染，严重威胁生命。按免疫缺陷性质的不同，可分为体液免疫缺陷为主、细胞免疫缺陷为主以及两者兼有的联合性免疫缺陷三大类。此外，补体缺陷、吞噬细胞功能缺陷等非特异性免疫缺陷也属于此类。
四、吞噬细胞功能障碍
五、补体缺陷
（2）继发性免疫缺陷病。又称获得性免疫缺陷病，可发生在任何年龄，多因严重感染，尤其是直接侵犯免疫系统的感染、恶性肿瘤、应用免疫抑制剂、放射治疗和化疗等原因引起。继发性免疫缺陷病较原发性者更为常见。许多疾病可伴发继发性免疫缺陷病，包括感染（风疹、麻疹、巨细胞病毒感染、结核病等）、恶性肿瘤（霍奇金淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等）、自身免疫病（SLE、类风湿关节炎等）、免疫球丧失（肾病综合征）、免疫球蛋白合成不足（营养缺乏）、淋巴细胞丧失（药物、系统感染等）和免疫抑制剂治疗等。
心血管系统疾病
一、风湿病的病因、发病机制、基本病理改变及各器官的病理变化
1.病因和发病机制。风湿病的发生与咽喉部A 组乙型溶血性链球菌感染有关。
风湿病的发病机制有链球菌直接感染学说、链球菌毒素学说、变态反应学说和自身免疫学说等，但目前多数倾向于抗原抗体交叉反应学说，即链球菌细胞壁的C 抗原（糖蛋白）引起的抗体可与结缔组织（如心脏瓣膜及关节等）的糖蛋白发生交叉反应，而链球菌壁的M 蛋白与存在于心脏、关节及其他组织中的糖蛋白亦发生交叉反应，导致组织损伤。有学者研究证实，多数风湿病患者具有可对心内膜、心外膜、心肌和血管平滑肌等起反应的自身抗体，链球菌感染可能激发患者对自身抗原的自身免疫反应，引起相应病变。
2.基本病理变化。根据病变发展过程，风湿病大致可分为三期。
（1）变质渗出期。是风湿病的早期改变。在心脏、浆膜、关节、皮肤等病变部位表现为结缔组织基质的黏液样变性和胶原纤维的纤维素样坏死。同时在浆液纤维素渗出过程中，有少量淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润。此期病变可持续1个月。
（2）增生期或肉芽肿期。此期病变特点是在心肌间质、心内膜下和皮下结缔组织中，特别是在胶原纤维之间水肿，基质内蛋白多糖增多，在纤维素样坏死的基础上，出现巨噬细胞的增生、聚集以及吞噬纤维素样坏死物质后所形成的风湿细胞或阿少夫细胞，后者聚集也称阿少夫小体（Aschoff body），是风湿病特征性病变，具有病理诊断意义。在心肌间质内的阿少夫小体多位于小血管旁，细胞体积大，呈圆形，胞质丰富，嗜碱性，核大，圆形或椭圆形，核膜清晰，染色质集中于中央，核的横切面似枭眼状，纵切面呈毛虫状。病变周围可见少量的淋巴细胞浸润。
此期病变可持续2～3个月。
（3）瘢痕期或愈合期。Aschoff 小体内的坏死细胞逐渐被吸收，Aschoff 细胞变为纤维细胞，使风湿小体逐渐纤维化，最后形成梭瘢痕。此期病变可持续2～3个月。
3.各器官的病理变化。
（1）风湿性心脏病。
1）风湿性心内膜炎：病变主要侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常受累，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累，三尖瓣和肺动脉瓣极少受累。
病变初期，受累瓣膜肿胀，瓣膜内出现黏液变性和纤维素样坏死，浆液渗出和炎细胞浸润，病变瓣膜表面，尤以瓣膜闭锁缘上形成单行排列、直径为1～2mm 的疣状赘生物。这些赘生物呈灰白色半透明状，附着牢固，不易脱落。赘生物多时，可呈片状累及腱索及邻近内膜。光镜下赘生物由血小板和纤维素构成，伴小灶状的纤维素样坏死，其周围可出现少量的Aschoff细胞。病变后期，由于病变反复发作，赘生物被机化，引起纤维组织增生，导致瓣膜增厚、变硬、卷曲、短缩、瓣膜间互相黏连，腱索增粗、短缩，最后形成慢性心瓣膜病。当炎症病变累及房、室内膜时，引起内膜灶状增厚及附壁血栓形成。由于病变所致瓣膜口狭窄或关闭不全，受血流反流冲击较重，引起左房后壁粗糙，内膜增厚，称为McCallum 斑。
2）风湿性心肌炎：病变主要累及心肌间质结缔组织，常表现为灶状间质性心肌炎，间质水肿，在间质血管附近可见Aschoff 小体和少量的淋巴细胞浸润。病变反复发作，Aschoff 小体机化形成小瘢痕。病变常见于左心室、室间隔、左心房及左心耳等处。
