（3）急性变期。①骨髓中原粒细胞或原淋＋幼淋巴细胞或原单＋幼单核细胞＞20%；②外周血中原粒＋早幼粒细胞＞30%；③骨髓中原粒＋早幼粒细胞＞50%；④出现髓外原始细胞浸润。
3.诊断和鉴别诊断。凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象、骨髓象改变，脾大，Ph 染色体阳性即可作出诊断。对于临床上符合CML 而Ph 染色体阴性者，应进一步作BCR‐ABL 融合基因检测。Ph 染色体尚可见于2%的AML、5%的儿童ALL 及25%的成人ALL，应注意鉴别。其他需鉴别的疾病如下：①其他原因引起的脾大，如血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等均有脾大；②类白血病反应；③骨髓纤维化。
4.治疗。CML 一旦急性变，治疗将很难奏效，因此应着重于慢性期的治疗，并力争分子水平的缓解和治愈。
（1）白细胞淤滞症的紧急处理。①白细胞单采；②并用羟基脲，为防止大量白血病细胞溶解引起的心、肾并发症，要注意水化和碱化尿液，并保证每日尿量大于2000ml。
（2）化学治疗。羟基脲、白消安、其他药物如Ara‐C、高三尖杉酯碱。
（3）干扰素α。与Ara‐C 联合使用可以提高有效率。
（4）伊马替尼。特异性阻断ATP 在ABL 激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR‐ABL 阳性细胞的增殖。
（5）异基因造血干细胞移植（AlloSCT）。
（6）CML 晚期的治疗。晚期患者对药物耐受性差，缓解率低且缓解期很短。①加速期治疗：AlloSCT ；伊马替尼；干扰素联合化疗药物或使用联合化疗方案等。②急性变的治疗：化疗；伊马替尼；AlloSCT。
（三）慢性淋巴细胞白血病
慢性淋巴细胞白血病（CLL）是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的、功能不全的细胞。CLL 绝大多数起源于B 细胞，T 细胞者较少。本病在欧美各国较常见，而在我国、日本及东南亚国家较少见。
1.临床表现。患者多系老年，男性略多于女性。90%的患者在50岁以上发病。起病十分缓慢，往往无自觉症状。许多患者因其他疾病就诊时才被确诊。早期症状可能有乏力、疲倦，后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗及贫血等症状。常以淋巴结肿大首先引起患者注意，淋巴结肿大占60%～ 80%，以颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处淋巴结肿大为主。肿大的淋巴结无压痛，质地中等，可移动。CT 扫描可发现肺门、腹膜后、肠系膜淋巴结肿大。偶因肿大的淋巴结压迫胆管或输尿管而出现阻塞症状。50%～ 70%的患者有轻至中度脾大，轻度肝大，但胸骨压痛少见。晚期患者可出现贫血、血小板减少、皮肤黏膜紫癜。T 细胞CLL 可出现皮肤增厚、结节以至全身红皮病等。由于免疫功能减退，常易并发感染。约8%的患者可并发自身免疫性溶血性贫血。
2.实验室检查。
（1）血象。持续淋巴细胞增多。白细胞＞10×109/L，淋巴细胞占50%以上，绝对值≥ 5×109/L 持续4 周以上，以小淋巴细胞增多为主。可见少数幼淋巴细胞或不典型淋巴细胞，破碎细胞易见。中性粒细胞百分率降低。随着病情的发展，血小板减少，贫血逐渐明显。
（2）骨髓象。有核细胞增生活跃，淋巴细胞≥ 40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系细胞均减少，伴有溶血时幼红细胞可代偿性增生。
（3）免疫分型。淋巴细胞具有单克隆性。源于B 细胞者，其轻链只有κ 或λ 链中的一种，小鼠玫瑰花结试验阳性，膜表面免疫球蛋白（SmIg）弱阳性（IgM 或IgD），CD5、CD19、CD20、CD21阳性；CD10、CD22阴性。约2%～ 5%源于T 细胞，其绵羊玫瑰花结试验阳性，CD2、CD3、CD8（或CD4）阳性。20%的患者抗人球蛋白试验阳性，但有明显溶血性贫血者仅8%。
（4）染色体。常规显带和荧光原位杂交（FISH）分析分别发现，50%～ 80%的患者有染色体异常。
（5）基因突变。免疫球蛋白可变区（IgV）基因突变发生在约50%的CLL 病例中。
3.诊断与鉴别诊断。结合临床表现，外周血中持续性单克隆性淋巴细胞大于5×109/L，骨髓中淋巴细胞≥ 40%，以及根据免疫学表面标志，可以作出诊断和分类。但需与下列疾病相鉴别：
（1）病毒感染引起的淋巴细胞增多。是多克隆性和暂时性的，随着感染控制淋巴细胞数恢复正常。
（2）淋巴瘤细胞白血病。通常由滤泡或弥漫性小裂细胞型淋巴瘤转化而来，具有原发病淋巴瘤的病史，细胞常有核裂并呈多形性；淋巴结和骨髓病理活检显示明显滤泡结构；免疫表型为SmIg、FMC7和CD10强阳性，CD5阴性。
（3）幼淋巴细胞白血病（PLL）。病程较CLL 为急，脾大明显，淋巴结肿大较少，白细胞数往往很高，血和骨髓涂片上有较多的（ ＞55%）带核仁的幼淋巴细胞；PLL 细胞高表达FMC7、CD22和SmIg ；CD5阴性；小鼠玫瑰花结试验阴性。
（4）毛细胞白血病（HCL）。全血细胞减少伴脾大者诊断不难，但有部分HCL 的白细胞升高，（10～30）×109/L，这些细胞有纤毛状胞浆突出物、酒石酸抵抗的酸性磷酸酶染色反应阳性，CD5阴性，高表达CD25、CD11C 和CD103。
（5）伴循环绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤（SLVL）。为原发于脾的一种恶性淋巴瘤，多发生于老年人，脾大明显，白细胞数为（10～25）×109/L，血和骨髓中出现数量不等的绒毛状淋巴细胞，1/3～1/2的患者伴有血、尿单克隆免疫球蛋白增高。免疫标志为CD5、CD25、CD11C 和CD103阴性；CD22和CD24 阳性。
4.治疗。根据临床分期和患者的全身情况而定。一般A 期患者无需治疗，定期复查即可。对B 期，如有足够数量的正常外周血细胞且无症状，也多不治疗，定期随访。但如出现下述情况则应开始化疗：①体重减少≥ 10%、极度疲劳、发热（ ＞38℃ ）＞2周、盗汗；②进行性脾大（左肋弓下＞6cm）；③淋巴结肿大：直径＞10cm 或进行性肿大；④进行性淋巴细胞增生：2个月内增加＞50%，或倍增时间＜6个月；⑤ 自身免疫性贫血和（或）血小板减少：对糖皮质激素的治疗反应较差；⑥ 骨髓进行性衰竭：贫血和（或）血小板减少出现或加重。C 期患者应予化学治疗。化疗能改善症状和体征，但不能延长生存和治愈本病。常用的药物为苯丁酸氮芥和氟达拉滨。其他还有并发症治疗，免疫治疗如来组单抗、利妥昔单抗，造血干细胞移植等。
七、淋巴瘤的临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、临床分期和治疗淋巴瘤细胞增生引起淋巴结肿大和压迫症状，侵犯器官组织引起各系统症状，是霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤临床表现的共同之处，但两者的病理组织学变化不同也形成了各自的临床特点。
（一）临床表现
1.霍奇金淋巴瘤（HL）。多见于青年，儿童少见。首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大（占60%～ 80%），其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可互相黏连，融合成块，触诊有软骨样感觉。少数患者仅有深部淋巴结肿大。淋巴结肿大可压迫邻近器官并引起相应症状。HL 侵犯各器官可引起肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏、脊髓压迫症、肝大和肝痛、黄疸、脾大等。5%～ 16%的HL 患者发生带状疱疹。饮酒后引起的淋巴结疼痛是HL 所特有，但并非每一个HL 患者都是如此。
30%～ 40%的HL 患者以原因不明的持续发热为起病症状。这类患者一般年龄稍大，男性较多，常已有腹膜后淋巴结累及。周期性发热（Pel‐Ebstein 热）约见于1/6的患者。可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。瘙痒可为HL 的唯一全身症状。盗汗、疲乏及消瘦等全身症状较多见。
2.非霍奇金淋巴瘤（NHL）。相对HL 而言，NHL 的临床表现有如下特点：①随年龄增长而发病增多，男较女为多；②NHL有远处扩散和结外侵犯倾向，对各器官的侵犯较HL 多见；③常以高热或各系统症状发病，无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现者较HL 少；④除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。
据统计，咽淋巴环病变占NHL 的10%～ 15%，发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结肿大。胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或（和）胸腔积液。尸解中近1/3可有心包及心脏受侵。NHL 累及胃肠道的部位以小肠为多，其中半数以上为回肠，其次为胃，结肠很少受累。临床表现有腹痛、腹泻和腹块，症状可类似消化性溃疡、肠结核或脂肪泻等，常因肠梗阻或大量出血施行手术而确诊。活检证实约1/4～1/2的患者有肝受累，脾大仅见于较后期的病例。原发于脾的NHL 较少见。尸解33.5%有肾损害，但有临床表现者仅23%，主要为肾肿大、高血压、肾功能不全及肾病综合征。
中枢神经系统病变多在疾病进展期，以累及脑膜及脊髓为主。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，股骨、肋骨、骨盆及头颅骨次之。骨髓累及者约占1/3～2/3，约20%的NHL 患者在晚期发展成急性淋巴细胞白血病。皮肤受累表现为肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。
发热、消瘦、盗汗等全身症状多见于晚期，全身瘙痒很少见。
（三）实验室检查和特殊检查
1.血液和骨髓检查。HL 可有血细胞异常。骨髓涂片找到R‐S 细胞是HL 骨髓浸润的依据。骨髓浸润大多由血源播散而来，骨髓穿刺涂片阳性率仅3%，但活检法可提高至9%～22%。NHL 白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多。晚期并发急性淋巴细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象。
2.化验检查。疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脱氢酶活性增高，乳酸脱氢酶升高提示预后不良。如血清碱性磷酶酸活力或血钙增加，提示骨骼累及。B 细胞NHL 可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血，少数可出现单克隆IgG 或IgM。必要时进行脑脊液的检查。
3.影像学检查。
（1）浅表淋巴结的检查。B 超检查和放射性核素显像，可以发现体检时触诊的遗漏。
（2）纵隔与肺的检查。胸部摄片可了解纵隔增宽、肺门增大、胸水及肺部病灶等情况，胸部CT 可确定纵隔与肺门淋巴结肿大。
（3）腹腔、盆腔淋巴结的检查。CT 是腹部检查的首选方法。CT 阴性而临床上怀疑时，才考虑做下肢淋巴造影。B 超检查的准确性不及CT，重复性差，受肠气干扰较严重，但在无CT设备时仍不失是一种较好的检查方法。
（4）肝、脾的检查。CT、B 超、放射性核素显像及MRI 只能查出单发或多发结节，对弥漫性浸润或粟粒样小病灶难以发现。一般认为有两种以上影像学诊断同时显示实质性占位病变时，才能确定肝、脾受累。
（5）5E 电子发射计算机体层显像（PET）。可以显示淋巴瘤或淋巴瘤残留病灶，是一种根据生化影像来进行肿瘤定性诊断的方法。
4.病理学检查。深部淋巴结可依靠B 超或CT 引导下细针穿刺涂片，作细胞病理形态学检查。NHL 大部分为B 细胞型。还可根据细胞表面的分化抗原了解淋巴瘤细胞的成熟程度。
染色体易位检查有助于NHL 的分型诊断。t（14 ；18）是滤泡细胞淋巴瘤的标记，t（8；14）是Burkitt 淋巴瘤的标记，t（11；14）是套细胞淋巴瘤的标记，t（2；5）是Kl 广（CD30＋）间变性大细胞淋巴瘤的标记，3q27异常是弥漫性大细胞淋巴瘤的染色体标志。
5.剖腹探查。一般不易接受。但必须为诊断及临床分期提供可靠依据时可采用。
（四）诊断与鉴别诊断
进行性、无痛性淋巴结肿大者，应做淋巴结印片及病理切片或淋巴结穿刺物涂片检查。疑皮肤淋巴瘤时可作皮肤活检及印片。伴有血细胞数量异常、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可做骨髓活检和涂片寻找R‐S 细胞或淋巴瘤细胞，了解骨髓受累的情况。在缺乏HL 其他组织学改变时，单独见到R‐S 细胞，不能确诊HL。根据组织病理学检查结果，作出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断。应尽量采用单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学技术，按WHO（2000）的淋巴组织肿瘤分型标准分型。如只能开展HE 染色形态学检查时，HL 可按Rye 标准分型，NHL 以IW.F 为基础，再加免疫分型。淋巴瘤需与其他淋巴结肿大疾病相区别。
①结核性淋巴结炎多局限于颈两侧，可彼此融合，与周围组织黏连，晚期由于软化、溃破而形成窦道；②以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病、败血症、结缔组织病等鉴别；③结外淋巴瘤需和相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。
