（五）临床分期
明确淋巴瘤的诊断和分类分型诊断后，还需根据淋巴瘤的分布范围，按照AnnArbor（1966年）提出的HL 临床分期方案（NHL 也参照使用）分成Ⅰ～Ⅳ 期：
Ⅰ期病变仅限于2个淋巴结区（工）或单个结外器官局部受累（1E）。
Ⅱ期病变累及横膈同侧2个或更多的淋巴结区（ Ⅱ ），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区（ Ⅱ E）。
Ⅲ期横膈上下均有淋巴结病变（ Ⅲ ）。可伴脾累及（ Ⅲ S）、结外器官局限受累（ Ⅲ E），或脾与局限性结外器官受累（ Ⅲ SE）。
Ⅳ期1个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属Ⅳ 期。
累及的部位可采用下列记录符号：E，结外；X，直径10cm 以上的巨块；M，骨髓；S，脾；H，肝；O，骨骼；D，皮肤；P，胸膜；L，肺。
为提高临床分期的准确性，肿大的淋巴结也可穿刺涂片进行细胞形态学、免疫学和分子生物学检查，作为分期的依据。
每一个临床分期按全身症状的有无分为A、B 二组。无症状者为A，有症状者为B。全身症状包括三个方面：①发热38℃ 以上，连续3天以上，且无感染原因；②6个月内体重减轻10%以上；③盗汗：即入睡后出汗。
（六）治疗
1.以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗。是淋巴瘤的基本治疗策略。
（1）霍奇金淋巴瘤。
（2）非霍奇金淋巴瘤。NHL 不是沿淋巴结区依次转移，而是跳跃性播散且有较多结外侵犯，这种多中心发生的倾向使NHL 临床分期的价值和扩大照射的治疗作用不如HL，决定了其治疗策略应以化疗为主。
1）惰性淋巴瘤。B 细胞惰性淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤等。T 细胞惰性淋巴瘤指蕈样肉芽肿/赛塞里综合征。
惰性淋巴瘤发展较慢，化、放疗有效，但不易缓解，故主张姑息性治疗原则，尽可能推迟化疗，如病情有所发展，可单独给予苯丁酸氮芥或环磷酰胺。联合化疗可用COP（环磷酰胺、长春新碱、泼尼松）方案。
2）侵袭性淋巴瘤。B 细胞侵袭性淋巴瘤包括套细胞淋巴瘤、大B 细胞淋巴瘤和Burkitt 淋巴瘤等。T 细胞侵袭性淋巴瘤包括血管免疫母细胞性T 细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和周围性T 细胞淋巴瘤等。侵袭性淋巴瘤不论分期均应以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及者，可行局部放疗扩大照射作为化疗的补充。CHOP（环磷酰胺、阿霉素/米托蒽醌、长春新碱、泼尼松）方案为侵袭性NHL 的标准治疗方案。
血管免疫母细胞性T 细胞淋巴瘤及Burkitt 淋巴瘤进展较快，如不积极治疗，几周或几个月内即会死亡，应采用强烈的化疗方案予以治疗。大剂量环磷酰胺组成的化疗方案对Burkitt淋巴瘤有治愈作用。全身广泛布散的淋巴瘤或有向白血病发展倾向者或已转化成白血病的患者，可试用治疗淋巴细胞白血病的化疗方案，如VDLP 方案。
2.生物治疗。
（1）单克隆抗体。NHL 大部分为B 细胞性，后者90%表达CD20。HL 的淋巴细胞为主型也高密度表达CD20。凡CD20阳性的B 细胞淋巴瘤，均可用CD20单抗（利妥昔单抗）治疗。
（2）干扰素。对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞型有部分缓解作用。
（3）胃黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤的治疗。可使用抗幽门螺杆菌的药物杀灭幽门螺杆菌，经抗菌治疗后部分患者症状改善，淋巴瘤消失。
（4）Bcl‐2的反义寡核苷酸。可减少Bcl‐2基因的表达，促使表达Bcl‐2的淋巴瘤细胞凋亡，靶向治疗淋巴瘤，可以与其他各种治疗手段联合使用。
3.骨髓或造血干细胞移植。55岁以下、重要脏器功能正常，如属缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤、4 个CHOP 方案能使淋巴结缩小超过3/4 者，可考虑全淋巴结放疗（即斗篷式合并倒“Y”字式扩大照射），及大剂量联合化疗后进行异基因或自身骨髓（或外周造血干细胞）移植。血管免疫母细胞性T 细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和Burkitt 淋巴瘤，如不为化疗和放疗所缓解，则应行异基因造血干细胞移植。
4.手术治疗。合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术以提高血象，为以后化疗创造有利条件。
八、特发性血小板减少性紫癜的临床表现、实验室检查、诊断和治疗特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征。
（一）临床表现
（二）实验室检查
1.血小板。①急性型血小板多在20×109/L 以下，慢性型常在30×109/L 左右；②血小板形态正常，平均体积偏大，易见大型血小板；③出血时间延长，血块收缩不良；④血小板功能一般正常。
2.骨髓象。①急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓巨核细胞显着增加；②巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤甚；③有血小板形成的巨细胞显着减少（ ＜30%）；④红系及粒、单核系正常。
3.血小板相关抗体（PAIgA）及血小板相关补体（PAC3）。80%以上ITP 患者PAIg 及PAC3阳性，主要抗体成分为IgG，亦可为IgM，偶有两种以上抗体同时出现。
4.血小板生存时间。90%以上的患者血小板生存时间明显缩短。
5.其他。可有程度不等的正常细胞或小细胞低色素性贫血。少数可发现溶血的证据（Evans 综合征）。血浆中血小板GPIb 裂解片段的水平检测，有助于本病与血小板生成障碍性血小板减少症的鉴别。
（三）诊断
特发性血小板减少性紫癜的诊断要点：①广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏。②多次检查血小板计数减少。③脾不大或轻度大。④骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。⑤ 具备下列五项中任何一项：表泼尼松治疗有效；鳖脾切除治疗有效；憋PAIgA 阳性；别PAC3阳性；瘪血小板生存时间缩短。本病的确证需排除继发性血小板减少症，如再生障碍性贫血、脾功能亢进、MDS、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少等。
（四）治疗
1.一般治疗。出血严重者应注意休息。血小板小于20×109/L，应严格卧床，避免外伤。
应用止血药物及局部止血。
2.糖皮质激素。一般情况下为首选治疗。常用药物为泼尼松。
3.脾切除。适应证：①正规糖皮质激素治疗3～6个月无效；②泼尼松维持量每日需大于30mg ；③有糖皮质激素使用禁忌证；51Cr 扫描脾区放射指数增高。
4.免疫抑制剂治疗。不宜作为首选。
（1）适应证。①糖皮质激素或切脾疗效不佳者；②有使用糖皮质激素或切脾禁忌证；③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。
（2）主要药物。①长春新碱，最为常用；②环磷酰胺；③硫唑嘌呤，不良反应小，相对安全；④环孢素，主要用于难治性ITP 治疗。
5.其他治疗。达那唑为合成雄性激素，与糖皮质激素有协同作用。作用机制与免疫调节及抗雌激素有关。
6.急症处理。适用于：①血小板低于20×109/L ；②出血严重、广泛者；③疑有或已发生颅内出血者；④近期将实施手术或分娩者。处理：①血小板悬液输注；②静脉注射丙种球蛋白。
作用机制与Fc 受体封闭、抑制自身抗体产生、单核‐吞噬细胞系统免疫廓清干扰及免疫调节等有关；③血浆置换；④大剂量甲泼尼龙可通过抑制单核‐吞噬细胞系统对血小板的破坏而发挥治疗作用。
内分泌系统和代谢疾病
一、内分泌系统疾病总论：包括内分泌疾病的分类、主要症状及体征、主要诊断方法
（一）内分泌疾病的分类
1.内分泌疾病根据功能状态表现可分为功能亢进、功能减退或功能正常。
2.根据其病变发生在下丘脑、垂体或周围靶腺而有原发性和继发性之分。
3.根据病因可分为自身免疫、肿瘤、炎症、异位分泌、出血、医源性等。
（二）内分泌疾病的主要症状及体征
一般内分泌疾病可有相应的功能亢进、功能减退表现。- 些典型的患者具有特殊的面容（如甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、肢端肥大症、库欣综合征等）和病理性特征（如甲状腺肿大、眼部特征、黑棘皮病、异常毛发分布、生殖器幼稚等）。
（三）内分泌疾病的主要诊断方法
完整的内分泌疾病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断三个方面。
1.功能诊断。可根据临床表现结合实验室检查及其资料分析。
（1）典型症状和体征。包括某一内分泌腺功能亢进或减退的临床表现，对诊断内分泌疾病有重要参考价值，如闭经、月经过少、性欲和性功能改变、生长发育迟缓或过度、体重减轻或增加、精神兴奋、抑郁、软弱无力等。
（2）实验室检查及其资料分析。①代谢紊乱证据：各种激素可以影响不同的物质代谢，包括糖、脂质、蛋白质、电解质和酸碱平衡，可测定基础状态下有关血糖、血脂谱、血钠、钾、钙、磷、碳酸氢根等。②激素分泌情况：一般在基础状态下，测定垂体和靶腺两方面的激素水平，如ACTH 和皮质醇、TSH 和T4 水平，可帮助了解其功能和发病部位。但因激素呈脉冲性分泌，尤其是促性腺激素和性腺激素，最好多次反复检测。测定24 小时尿激素，应同时测定肌酐量，使测定结果具有可比性。
（3）动态功能测定主要有下列两类。①兴奋试验：多适用于分泌功能减退的情况，可估计激素的贮备功能，应用促激素试验探测靶腺的反应；②抑制试验：多适用于分泌功能亢进的情况，观察其正常反馈调节是否消失，有无自主性激素分泌过多，是否有功能性肿瘤存在。
2.病理诊断。包括病变性质和病变部位的确定，现有多种检查方法可帮助明确微小病变。
（1）影像学检查。蝶鞍X 线平片、分层摄影、CT、MRI、B 超等。还可以用影像学检查随访或引导下进行穿刺活检或作探查手术。
（2）放射性核素检查。甲状腺扫描（131I、123I、99m Tc）；肾上腺皮质扫描采用131I‐胆固醇；嗜铬细胞瘤的诊断可用131I 间碘苄胍（131I‐MIBG）扫描。
（3）细胞学检查。细针穿刺细胞病理活检、免疫组织化学技术、精液检查、激素受体检测。
（4）静脉导管检查。选择性静脉导管在不同部位取血测定激素，以明确垂体、甲状腺、肾上腺、胰岛病变部位。
3.病因诊断。
（1）自身抗体检测。有助于明确内分泌疾病的性质以及自身免疫病的发病机制，甚至可作为早期诊断和长期随访的依据。
（2）白细胞染色体检查。有无畸变、缺失、增多等。
（3）HLA 鉴定。
二、甲状腺功能亢进症（主要是Graves 病）的病因、发病机制、临床表现（包括特殊临床表现）、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗（包括甲状腺危象的防治）甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病）、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer 病）。临床以Graves 病（GD）最多见。Graves 病又称弥漫性毒性甲状腺肿或Basedow 病、Parry 病，临床主要表现为：①甲状腺毒症；②弥漫性甲状腺肿；③眼征；④胫前黏液性水肿。
（一）病因和发病机制
目前公认本病的发生与自身免疫有关，属于器官特异性自身免疫病。它与自身免疫甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病（AITD）。
（1）遗传。本病有显着的遗传倾向，目前发现它与主要组织相容性复合体（MHC）基因相关。
（2）自身免疫因素。GD 患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH 受体的特异性自身抗体，是GD 的直接致病原因。
（3）环境因素。如细菌感染、性激素、应激等都对本病的发生和发展有影响。
（二）临床表现
1.甲状腺毒症表现。
（1）高代谢综合征。甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显着下降等。
（2）精神神经系统。多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤。
（3）心血管系统。心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲状腺功能亢进性心脏病时，出现心律失常、心脏增大和心力衰竭。以心房纤颤等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。
（4）消化系统。稀便、排便次数增加。重者可以有肝肿大、肝功能异常，偶有黄疸。
（5）肌肉骨骼系统。主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪（TPP）。TPP 在20～40岁亚洲男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。TPP 病程呈自限性，甲状腺功能亢进控制后可以自愈。少数患者发生甲状腺功能亢进性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。另有少数患者伴发重症肌无力，该病和GD 同属自身免疫病。
